La conmemoración de los setenta años del sistema nacional de salud inglés (NHS), creado en 1948, ha sido marcada por polémicas que llegan a América Latina atrasadas y distorsionadas. El centro de gravedad del debate internacional es la sustentabilidad de los sistemas públicos de países de ingresos altos en tiempos de innovaciones terapéuticas y crisis económica. El interrogante se concentra en torno a los límites de la distribución, la naturaleza y la carga de los impuestos necesarios para financiar el acceso universal, para tratamientos muy caros inclusive. Hay consenso sobre la necesidad de aumentar la financiación. Congresistas ingleses usan el símbolo del NHS en la solapa y la conservadora Theresa May ha anunciado un aporte de otros 20.000 millones de libras esterlinas por año hasta el 2023.
En Argentina y Brasil, flotan en el aire acepciones ideológicas sobre las virtudes del mercado para asignar eficientemente los recursos para la atención de la salud. Se sugiere que la atención de la salud es también una mercancía, como si eso fuera novedad y no obviedad. Tal como en otros mercados, para un precio dado, la oferta puede aumentar o disminuir y las innovaciones tecnológicas tienden a desplazar la curva hacia la derecha, aunque es importante resaltar casos de enfermedades para los cuales el aumento de la asistencia y costos será inocuo. Ocurre que no fue así que las sociedades occidentales organizaron sus instituciones. En la mayoría de las naciones, la salud, junto con otras áreas de lo social, compone un espacio “desmercantilizado.” Una mercancía, para ser adquirida, requiere de ingresos y depende del precio. Las acciones de salud tienen costos pero, cuando son social, política y moralmente mediadas, no son mercancías.
La oferta pública de servicios de salud permite que las personas utilicen tales servicios de acuerdo con sus necesidades y no según su capacidad de pago. En este sentido, hay dos dimensiones involucradas en las políticas de salud. La primera es normativa e ideológica y se refiere a la distribución (cuánto y de qué poder, ingreso, riqueza). Igualdad, eficiencia y libertad son fundamentos generales, pero sus pesos varían de acuerdo con distintos posicionamientos. El segundo enfoque es técnico: la asignación realizada por el mercado no es cierta o equivocada, buena o mala. De la misma manera, la intervención gubernamental puede ser muy eficiente o no.
Una ambulancia municipal no es mercancía y, si atiende muchos casos, tenderá a ser más eficiente que un vehículo similar restringido al llamado de personas que pueden pagar. Los resultados en términos de mejora de las condiciones de salud serán diferentes si el transporte de pacientes se organiza mediante criterios de gravedad clínica o de mayor capacidad de pago. En el primer caso, la mayoría de la población tendrá derecho a aumentar las posibilidades de supervivencia. Por el contrario, el impacto de las ambulancias privadas en los indicadores poblacionales tenderá a ser inexpresivo. En sistemas de salud universales, los impuestos distribuyen ingresos a lo largo de la vida de los individuos y no solo entre ricos y pobres. También sirven como un “pequeño cofre” para sustentar necesidades de salud a lo largo del ciclo de vida, que son mal o nulamente suplidas por el mercado, caracterizado por informaciones asimétricas y elevados costos de transacción.
Los sistemas universales de países europeos, que inspiraron la formulación del Sistema Único de Salud (SUS), actualmente están siendo cuestionados pero no desmontados. La crisis económica de 2008, las políticas de austeridad y la victoria electoral de coaliciones de centroderecha o derecha en algunos países europeos y en Estados Unidos sacudieron, pero no erosionaron, los cimientos de la concepción de garantía de derecho independiente de la contribución pecuniaria de individuos y familias. Tal vez la consecuencia más dramática de la reedición de las críticas a los sistemas universales ha sido la adopción de concepciones conservadoras por parte de instituciones políticas y políticos en naciones como Argentina y Brasil, influenciados por agencias como el Banco Mundial.
La acepción de los defensores de la austeridad fiscal, la restricción de los objetivos y el alcance de las políticas de salud es la organización de dos sistemas: uno para los pobres y otro para los que pueden pagar.
En este sentido, los términos para el debate actual de las políticas de salud han sido impuestos por el Banco Mundial y diseminados en nuestros países por políticos y técnicos que siempre se presentan como pragmáticos y repiten cuatro constataciones. La primera es que los sistemas de salud universales son exclusivos para países de altos ingresos (olvidan de forma intencionada Costa Rica y Cuba y sus excelentes indicadores de salud). La segunda constatación es que los países de ingresos medios y bajos tienen gobiernos con capacidades precarias, es decir, con instituciones débiles. La tercera y cuarta constatación están interrelacionadas: la extensión de los servicios privados en países del tercer mundo es significativa y por lo tanto es necesario incluirlos como objeto de la intervención gubernamental para implementar y apoyar planes privados de prepago y así evitar el gasto catastrófico.
La acepción de los defensores de la austeridad fiscal, la restricción de los objetivos y el alcance de las políticas de salud es la organización de dos sistemas: uno para los pobres y otro para los que pueden pagar. Este ideario fundamenta los cambios en las políticas de salud en Argentina y Brasil, en tanto en ambos países hubo recortes presupuestarios para la salud y desmonte institucional. La extinción del Ministerio de Salud en Argentina y la indicación para cargos técnicos de políticos de la coalición gubernamental que apoyó el golpe en Brasil son estrategias para facilitar una “reforma” privatizadora. En Brasil, la propuesta de “integración” entre lo público y lo privado, influenció políticas gubernamentales y diversas plataformas electorales en 2018. En plena recesión, las empresas de salud privadas, los grupos hospitalarios y las redes de farmacias y droguerías se han beneficiado con exenciones fiscales, créditos y préstamos de bancos oficiales y declaran un aumento de ganancias y patrimonio. Los empresarios brasileños del sector salud entraron en los primeros lugares de los rankings de los multimillonarios internacionales.
Las grandes conquistas están relacionadas con políticas universales que se atrevieron a cuestionar patrones conservadores, injustos y discriminatorios de sociabilidad.
Hemos dejado de debatir y construir alternativas para la mejora de las condiciones de vida y de la salud. La agenda empresarial desprecia las asociaciones causales entre salud y desigualdad, propone una cobertura “perfeccionada” pero dudosa en su capacidad de respuesta frente a las epidemias de obesidad, prematuridad, aumento de cánceres, de las tasas de homicidios. De modo simplificado, tendríamos cobertura y no necesariamente políticas para reducir, controlar, eliminar riesgos o siquiera realizar diagnósticos precoces.
Salud es mucho más que médico, remedio, hospital y ambulancia. Es trabajo digno, salario mínimo generoso, emancipación y también redes asistenciales. Los pueblos indígenas son quienes se enferman y mueren de forma más precoz. Sin la demarcación de las tierras indígenas, esa brutal y secular injusticia será preservada y reproducida. Agrotóxicos y transgénicos no se refieren solo al “que está en nuestra mesa, en mi mesa”, sino al apalancamiento del agrobusiness y al exterminio de indígenas en pleno siglo XXI. Sabemos que no somos países “ricos”, cuando la medida es el PBI o el ingreso, y precisamente por eso necesitamos luchar por derechos sociales universales. Consideramos que ser pobre es destino, que la desigualdad debe ser combatida y reducida. Las grandes conquistas de la mejora social en nuestros países están relacionadas con políticas universales que se atrevieron a cuestionar patrones conservadores, injustos y discriminatorios de sociabilidad.
No conseguiremos controlar ni reducir las violencias o la obesidad bajo el ideario erróneo según el cual los gordos son perezosos, “mal educados” nutricionales y que “bandido bueno es bandido muerto” o la versión “suave” de que es necesario “pacificar” los supuestos espacios poblacionales que combaten entre sí porque habitan en ellos seres irracionales y necesitan que las fuerzas policiales los civilicen. El sentido (significado y dirección) de políticas universales es el de un proyecto democrático. La reinterpretación de las fuerzas económicas y políticas conservadoras reduce el sistema de salud en dirección a un convenio entre gobierno y sector privado. Por lo tanto, la ecuación de las políticas públicas para el sector público y para el privado no es trivial, requiere el reconocimiento sobre la existencia de grandes grupos económicos sectoriales y sus movimientos, no solo de concentración de capitales, sino también de influencia en la agenda política. La hipótesis que no podemos abandonar es que el peligro viene de gobiernos fuertes y que quien ha regulado es el “capital”, aunque el término puede ser mal empleado de forma intencional. Del mismo modo, quien está dando las cartas en el sector salud son los grandes grupos económicos privados, ya que existe un movimiento acelerado de expansión y concentración de capitales en el sector salud. Por lo tanto, la cobertura universal puede ser un buen negocio.
Las narrativas que puedan realmente disputar esta situación no pueden ser leyendas ni discursos laudatorios, sino que deben condensar valores, posicionamientos políticos y, sobre todo, prácticas.
· Ligia Bahía ·
Doctora en Salud Pública de la Universidad Federal de Río de Janeiro, docente e investigadora. Miembro de la Associação Brasileira de Saúde Coletiva (ABRASCO).
Traducción al castellano por María José Luzuriaga.