Alma Ata se erigió como hito. La declaración fruto de aquella conferencia -impresa en 1978, reimpresa en 1979, 1981, 1984 y hoy disponible en internet- condensa análisis, estrategias y objetivos a alcanzar en lo concerniente a la salud mundial, articulados por lo que se consolidó como Atención Primaria de la Salud (APS). Como su nombre lo indica, implica la asistencia sanitaria en el primer nivel, el del contacto directo con la comunidad, habilitando la posibilidad de un diagnóstico certero y un tratamiento adecuado de todo aquello que no requiera de las complejidades técnicas supuestamente disponibles en el hospital. Este giro copernicano –en palabras de Mario Rovere- coloca al sujeto población en el centro del sistema de salud vía los CAPS (Centro de Atención Primaria de la Salud), y desplaza a la periferia a los grandes establecimientos, de modo que revistan gravitación la promoción y la prevención, como materialización de una concepción de salud que trasciende lo biomédico y su sujeto individuo. Es que en la APS cristalizaron diversos componentes conceptuales, ideológicos y técnicos que en línea con el “completo bienestar y no solo ausencia de enfermedad”, estimularon una aprehensión de la salud como construcción social, tanto en su faceta de producto de las condiciones político-económicas como en aquella de contemplación de la otredad y del fluir cultural.
Aunque, como ha señalado Karina Ramacciotti, las experiencias comunitarias ya se habían impulsado en diferentes latitudes y se habían ejecutado instancias internacionales que incluyeron anhelos y planteos sobre salud, los aspectos mencionados fueron algunos de los que coadyuvaron en la instalación de Alma Ata como un hecho iniciático, positivo y total. Los antecedentes que la OMS (Organización Mundial de la Salud) supo recuperar incluían, de hecho, la trayectoria como médico comunitario de quien la dirigiera entre 1973 y 1988 y fuera el principal artífice de Alma Ata, el danés Halfdan Mahler. Su período se destacó por la conciliación entre la capacidad de gestión y una mirada médico-social que, allende los análisis tendenciosos propios de estos organismos respecto a los países subdesarrollados y a los sectores vulnerables, genuinamente se involucró con la salud de los pueblos y los sistemas de salud. Esta valoración se potencia además desde la contrafactualidad indulgente y comparativa: de un desarrollismo a la luz del neoliberalismo, de lo sucedido durante los mandatos posteriores.
1978-2000, icónicas partida y llegada de la Salud para todos. En el transcurso, el escenario epidemiológico mundial se complejizó y las falencias en los sistemas sanitarios recrudecieron al ritmo de las desigualdades. Pero además, la energía de la OMS se bifurcó y buena parte adquirió un cariz introspectivo que de todos modos no bastaría para matizar lo que algunos consideraron, en los albores del siglo XXI, “debilitamiento y crisis”.1 A las complicaciones inherentes a los crecimientos institucionales y a las burocratizaciones, se sumaron diversas pujas y conflictos de intereses: el sucesor de Mahler, Hiroshi Nakajima, fue acusado por mala administración y corrupción, quedando pendientes para el mandato siguiente –el de Gro Harlem Brundtland- la reestructuración y “saneamiento” interno, coartada ideal para la potenciación de las inversiones privadas. En 2002 solo el 41% del presupuesto provenía de las contribuciones obligatorias de los Estados-miembros y del 59% de las contribuciones voluntarias, el 39% correspondía a fundaciones y empresas privadas. Cada vez más las deliberaciones y los programas sanitarios de la OMS quedaron a merced de los donantes, incluidas las multinacionales farmacéuticas. Así como el japonés adquirió celebridad por la corrupción, la noruega lo hizo por su desapego por los ideales de la OMS y su acercamiento a los poderosos (países del Primer Mundo, corporaciones). En términos de consignas, el eje se corrió hacia el desarrollo sustentable, que hizo su aparición en 1987 en el informe “Our Common Future”, presentado por Gro Harlem Brundtland y que la impelió como la defensora por excelencia del medio ambiente. La reorientación conceptual era urgente e imprescindible pero de lábil legitimidad si se considera que su arribo no se produjo en formato de “etapa superior” de un proceso que evidentemente la incluía, sino de reemplazo. La no consumación de lo anteriormente convenido instaló la percepción de su dilución en una categoría aún más dúctil y romántica, de sujeto aún menos tangible y menos primario.
En 2002 el 39% del presupuesto de la OMS provenía de fundaciones y empresas privadas. Cada vez más, las deliberaciones y los programas sanitarios de la OMS quedaron a merced de los donantes, incluidas las multinacionales farmacéuticas.
Pero esta primacía en superficie del desarrollo sustentable no invalidaba un soterrado devenir de la salud para todos que cuando volvió a adquirir visibilidad lo hizo de la mano de la Cobertura Universal de Salud (CUS), en una mutación acorde a la de la OMS que cerró filas con sus acreedores. La CUS no tiene, pero sí tiene, su Alma Ata. Por un lado, no cuenta con una mítica génesis simbólica y es preciso compendiar y ordenar los diversos momentos fundacionales. Por el otro, podría decirse que fue la misma Alma Ata la que la engendró, en tanto la fundación Rockefeller lideró la reacción mediante una agenda alternativa a tono con los gobiernos de Thatcher y Reagan. De este modo, si bien es en los últimos años que la CUS ha copado los medios, los discursos y las planificaciones, es preciso retrotraerse algunas décadas y atender a su progresión entre los dos extremos neoliberales.
Como ha reseñado Mario Hernández Álvarez en esta misma revista, fue en 1987 que el Banco Mundial (BM) presentó una primer propuesta –rubricada en 1993 mediante su escrito “Invertir en salud”- para que el financiamiento se efectúe a través de un sistema de seguros individuales, que con lógica de costo-beneficio atrajera la inversión privada transnacional. Colombia adhirió inmediatamente a esta iniciativa, cuya matriz bancaria se afianzó en el 2000 cuando “el economista Joseph Kutzin, de la Red de Desarrollo Humano del BM presentó al mundo la iniciativa de la CUS”. Fue en ese mismo 2000 que la OMS, a cargo de Gro Harlem Brundtland, no solo hizo caso omiso de las implicancias de la fecha en términos conmemorativos, sino que el informe anual se propuso como iniciático, como “hito en el campo del desarrollo de los sistemas de salud”: una OMS que “está empezando a comprender” el “desempeño de los sistemas nacionales de salud”, que presenta “los mejores datos obtenidos hasta ahora”, para un milenio que “abre nuevos caminos”. El Informe sobre la salud en el mundo 2000, en honor a su título, hace de mejorar el desempeño “la expresión clave y la razón de ser del informe” y de los sistemas de salud, el contenido-concepto eje del análisis y de las propuestas. Lo técnico-objetivo se erigió como timo adecuado en la negación de las otrora concepciones de salud izadas por la organización, puesto que ahora sus recomendaciones “deben basarse en pruebas científicas y no en alguna ideología”. Las apelaciones a la bondad y a la equidad encubrieron la sustancia programática de una salud mercantilizada, de financiamiento en salud, costos financieros de la enfermedad y planes de pago.
Entre 2001 y 2010 los informes de la OMS continuaron filtrando la CUS, pero no como CUS estrictamente. En algunos casos ni se menciona y en otros la narrativa sugiere la “cobertura universal” en clave de objetivo y desafío, con el vocablo “acceso” como sinónimo distractor, a la vez que como algo “dado”. De hecho, “cobertura universal” no se indica como tal en los índices alfabéticos de las crónicas sino hasta 2010; ni siquiera en los informes de 2005, 2008 y 2010, decisivos en este proceso de “blanqueamiento”. En 2005, aprovechando la vinculación con un tema sensible como es la salud materno-infantil, se incluye un acápite denominado Avances hacia la cobertura universal: acceso para todos, con protección financiera, pero especialmente el capítulo Conciliar la salud de la madre, el recién nacido y el niño con el desarrollo de los sistemas de salud. Expresiones como “protección financiera”, “seguros”, “prepago”, “pagos catastróficos” y “organización de la financiación” cobran fuerza como solución a desigualdades cuya causa son situaciones macroeconómicas o ausencia de lo que debiera ser la herramienta adecuada, una atención sanitaria gratuita.
En 2010 finalmente la OMS explicita la rotulación “La financiación de los sistemas de salud- El camino hacia la cobertura universal” en su portada y brinda un mayor y mejor desarrollo de la cobertura universal. Los informes de 2005 y 2008 son reconocidos como antecedentes y se encamina la conciliación entre la APS y la CUS: por un lado, en ocasión del 30° aniversario de Alma Ata, bajo la etiqueta La Atención Primaria de Salud, más necesaria que nunca, se establece una compatibilidad natural y necesaria entre ambas estrategias con una grácil orientación de la APS hacia la “persona”, en desmedro de la “comunidad”; por el otro, en 2010 se recupera sutil y estratégicamente el carácter economicista de la APS, “esencial para el desarrollo económico y social sostenible”, en una operación expiatoria de esta cualidad en los entramados de “asistencia sanitaria” y ultimando el desplazamiento de la “salud como derecho”.
Expresiones como “protección financiera”, “seguros”, “prepago”, “pagos catastróficos” y “organización de la financiación” cobran fuerza como solución a desigualdades cuya causa son situaciones macroeconómicas o ausencia de lo que debiera ser la herramienta adecuada, una atención sanitaria gratuita.
Entre 2011 y 2018 la OMS editó informe solo en 2013, enteramente destinado a la relevancia de las investigaciones para una cobertura universal, asfixiando una vez más el cariz político-social tanto de las argumentaciones como de las medidas a adoptar. El imparcial cientificismo intervino esta vez desde la revista The Lancet, célebre por su falaz tratado sobre la vacuna triple viral como causal de autismo. Como ha analizado Howard Waitzkin, “The Lancet ha surgido como un defensor clave de la cobertura universal en salud” publicando en 2014 una serie de artículos, de los cuales solo uno “transmite una crítica al enfoque de la CUS”. No es aleatorio que entre los autores de dicha reprobación se encuentre Asa Cristina Laurell, reconocida promotora de la Medicina Social en América Latina y oradora excelsa cuando de fundamentar lo negativo de la CUS se trata. En 2015 se efectuó una edición de aquel dossier en español para América Latina con el respaldo de la Fundación Rockefeller, la CEPAL y la OPS.
Durante este lapso, la CUS se consolidó finalmente a través de las Asambleas de la OMS, de las resoluciones adoptadas por los Consejos Directivos y los Comités Ejecutivos de la OPS y la OMS, de las declaraciones y conferencias de la ONU (especialmente 6-12-2012); se lanzaron reseñas regionales, tocando a la OPS elaborar el Plan estratégico 2014-2019 (2013), ajustar y aprobar la Estrategia para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud. Fue clave lo dispuesto en 2014, fecha cercana al vencimiento de los ocho Objetivos del Milenio (ODM) pautados en el 2000 y que serían sucedidos en enero de 2016 por los diecisiete Objetivos del Desarrollo Sustentable (ODS), donde el tercero corresponde a salud y bienestar, y entre tantas cuestiones se prevé “lograr la cobertura sanitaria universal, en particular, la protección contra los riesgos financieros, el acceso a servicios de salud esenciales de calidad y el acceso a medicamentos y vacunas seguros, eficaces, asequibles y de calidad para todos” para el 2030. La CUS se fue estableciendo en las páginas de la OMS y la OPS, y “asequible” y “riesgos financieros” pasaron a ser keywords de su discurso. El 12-12-14 las OMS/OPS celebraron el primer Día de la Cobertura Universal de Salud y en buena hora se vislumbran las mayúsculas categorizadoras que hasta el momento se habían evitado en las decenas de documentos y cientos de menciones de esta “meta”. El título anexa salud para todos, en todas partes, en una alusión a Alma Ata que se explicitará en la versión del 12-12-17 en vísperas del 40 aniversario.
Es sabido que no es conveniente idealizar la APS como tampoco Alma Ata. A una lectura crítica de esta declaración5 podría sumarse la del discurso de Mahler a dos años de dejar su cargo como director, cuando aún cabían esperanzas de cumplir con los cometidos de aquellas. Por caso, es factible establecer observaciones sobre el citado economicismo (en definitiva la APS es en pos del desarrollo)6 o la confianza –propia del contexto- en el eficientismo y en el tecnologiscismo que harían de la planificación, la racionalizada gestión de los recursos y la democratización de la tecnología y el conocimiento los excluyentes factores resolutivos. El obvio peldaño subsiguiente es la aceptación de “asociados externos” y de costos hospitalarios que la “población pueda sufragar”. Ni que decir de lo capcioso de lo concerniente a las descentralizaciones y la autorresponsabilidad de una comunidad que además no debe ser “beneficiaria pasiva”.
Lo curioso es que en aquella alocución denominó “cocodrilos conceptuales resueltos a devorarnos vivos” a los prejuicios y temores que impedían la acción, que eran parte de la “ciénaga verbal” en la que se hallaba el devenir de la APS, embestida por intereses corporativos, tergiversada y subestimada. El relato reclamaba un “trampolín para la acción” que arrebatara a la Salud para todos de su cualidad de “lema huero, ideal poco realista basado en una ética romántica”. Si bien el encono mayor fue hacia los países subdesarrollados, estigmatizados en su inoperancia, cupo la autocrítica para la OMS y un llamamiento a conservar su “prestigio moral” y rescatarla de las “ciénagas políticas”. Como vimos, esto no solo no sucedió, sino que la OMS se consolidó como ciénaga y, más grave aún, se ocupó de convertir Salud para todos en su propio cocodrilo conceptual.
Se homologó una estrategia sanitaria (Atención Primaria de la Salud), perfectible pero virtuosa, basada en lo público, a una estrategia financiera (Cobertura Universal de Salud) erigida y destinada en/al rédito privado.
Es sabido que no es conveniente idealizar la APS como tampoco Alma Ata, en tanto productos de una institución arbitraria e internacionalizante, parte de un organismo regido por sectores hegemónicos. Lo cierto es que por entonces la vacuidad de los lemas y la ductilidad de la retórica aún cobijaban genuinas ambiciones y cabía el margen de las buenas intenciones. Alma Ata se convirtió en un origen simbólico loado y celebrado (mesas redondas, publicaciones, discursos, jornadas) y la APS, en marco de referencia. El modo en que se instaló la CUS y la resignificación de Salud para todos son la expresión cabal de la decantación de ciertas cualidades de la OMS.
Si bien tuvo espasmos de visibilización, la CUS ingresó en la agenda de modo subrepticio y gradual, vía la estratagema dispersiva (documentos oficiales, revistas, discursos, reuniones de comités ejecutivos, asambleas, etc.), por lo que la narrativa, incluso antes de 2010, remite a algo “existente” y “obvio”, pero jamás “lanzado”.
Esta artesanía de la filtración, evidencia de lo espurio del objeto en cuestión, reviste gravedad extrema no solo porque la OMS es cómplice de la expiación, sino porque la rubricó apropiándose de la Atención Primaria de la Salud, especialmente en el informe de 2008. Porque se homologó una estrategia sanitaria, perfectible pero virtuosa, basada en lo público, a una estrategia financiera erigida y destinada en/al rédito privado. Porque como corolario de la purificación y legitimación, el 12-12-17, cuando la ONU proclamó el día internacional de la CUS, se afianzó oficialmente el Salud para todos como parte del eslogan y de los logos que circulan por la web acoplando ambas consignas. Porque son tiempos de (pos)verdades de derechas democráticamente absolutistas.
· Romina Casali ·
Profesora y Doctora en Historia por la UNMdP. Investigadora Adjunta del CONICET (Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas); grupo NEIPHPA -UNICEN-. Integrante de EnTrama Salud. romina.casali@gmail.com