El acceso desigual a la atención de salud, una nutrición inadecuada y mayores niveles de exposición a infecciones son las principales causas de las desigualdades en morbilidad y mortalidad en niñas y niños. En edades tempranas, estas desigualdades se expresan como retraso en el crecimiento (stunting) y bajo peso (underweight), que no solo afectan el desarrollo físico, cognitivo, social y emocional de los niños, sino que también generan consecuencias adversas en el desarrollo educativo y económico durante la vida adulta. El retraso en el crecimiento es considerado el indicador más claro de inequidades en la salud de los niños, dado que refleja un déficit acumulativo en el crecimiento lineal durante el período prenatal y los primeros años de vida.
Durante la década pasada, la mayoría de los países de la región Latinoamericana implementaron programas de salud innovadores con el objetivo de mejorar los indicadores sanitarios de la población y de reducir inequidades en el acceso, centrándose en las poblaciones expuestas a mayores niveles de vulnerabilidad social y económica. En el caso de nuestro país, para el año 2004, el Ministerio de Salud de la Nación -que enfrentaba indicadores de salud deteriorados- decidió poner en marcha el Plan Nacer con el objetivo de fortalecer un sistema nacional de salud fragmentado y plagado de fuertes asimetrías luego de la crisis económica del 2001. El programa incrementó sustancialmente la inversión, especialmente focalizada en los Centro de Atención Primaria de la Salud (CAPS), para mejorar el acceso y la calidad de atención a mujeres embarazadas y niños menores de 5 años. A partir del año 2012, a través del Programa Sumar, la estrategia se expandió a 5.7 millones de niños y adolescentes de 0 a 19 años y 3.8 millones de mujeres menores de 64 años. En 2015 se extendió incluso a hombres adultos de entre 20 y 64 años, abarcando a más de 4 millones de varones que no tenían cobertura.
El Plan Nacer -luego Programa Sumar- nunca fue un eslabón aislado: sucesivos programas creados durante el período de gobierno 2003-2015 colaboraron en la reducción de la mortalidad infantil y patologías asociadas. Diversas estrategias de fortalecimiento de la atención primaria de la salud consolidaron un modelo con mayor equidad en el acceso a la salud. Además, se estableció la inscripción en el Programa Sumar como requisito obligatorio para los sujetos de derecho a la Asignación Universal por Hijo (AUH) y a la Asignación Universal por Embarazo (AE). De este modo, se creó un círculo virtuoso incentivando la demanda, brindando cobertura efectiva y fortaleciendo la accesibilidad, a fin de mejorar las condiciones de desarrollo de las familias y promover el cuidado de salud preventivo, la nutrición y la educación. Estas estrategias son propias de un Estado capaz y fortalecido que, mediante el diseño de herramientas de gestión sinérgicas, aborda las problemáticas específicas de las poblaciones expuestas a mayores niveles de vulnerabilidad.
La implementación de estos programas también ha facilitado la recolección de cantidades sustanciales de información de alta calidad, convirtiéndose en una herramienta esencial para guiar las estrategias futuras, tendientes a reducir las disparidades en los indicadores de salud. Es así como, la información generada desde el primer nivel de atención se convirtió en un insumo estraté- gico de evaluación de impacto e investigación, sumando un importante valor agregado para transformar la información en conocimiento.
El estudio
Nuestra investigación analizó la prevalencia de retraso en el crecimiento y bajo peso en niños menores de 5 años abarcados por los programas de Plan Nacer y Programa Sumar, durante el período 2005-2013. Estudiamos el impacto de la implementación de los programas y contribuimos a desarrollar un modelo estadístico que generara información actualizada basada en evidencias, para evaluar el progreso y los desafíos en el área de crecimiento infantil y desarrollo. Analizamos más de 13 millones de registros antropométricos que correspondían a más de 1,5 millones de niños menores de cinco años, recolectados en más de 6500 centros de salud durante los controles de rutina que eran parte de los programas. El flujo de datos permitió centralizar un gran volumen de información de alta calidad y suministró una amplia representatividad de la población objetivo, mientras que el uso de un modelo estadístico evitó los efectos de potenciales sesgos en el análisis, que surgen como producto de interacciones desbalanceadas de las variables e influencian los cálculos de la prevalencia.
De acuerdo a las estimaciones realizadas a través del modelo, la prevalencia de retraso en el crecimiento para los niños menores a 5 años disminuyó un 45% entre 2005 y 2013 (pasó del 20,6% a 11,3%). La prevalencia de retraso en el crecimiento decreció en el área urbana (de 20,4% a 11,1%) y rural (de 23,0% a 13,7%), con mayores prevalencias en los contextos rurales; por otro lado, el retraso en el crecimiento fue mayor en los niños comparado con las niñas. Al contrastar las tendencias en las cinco regiones del país en un nivel subnacional, todas las regiones mostraron tendencias decrecientes. Las disminuciones relativas variaron entre el 42% en la región NOA al 15% en la región Centro. El retraso en el crecimiento severo mostró también una disminución relativa muy significativa de casi el 50%: del 6% en 2005 al 3% en 2013. Las tendencias para retraso del crecimiento severo entre las zonas rurales y urbanas, sexos y regiones siguieron los mismos patrones de retraso en el crecimiento.
En cuanto a la prevalencia de bajo peso, se redujo del 4% al 2,5%, una disminución relativa del 38%. A diferencia de la prevalencia del retraso del crecimiento, no se observaron diferencias entre las zonas rurales y urbanas; sin embargo, las diferencias por sexo se mantuvieron constante con una mayor prevalencia de bajo peso para los niños en comparación a las niñas. Las cinco regiones mostraron tendencias decrecientes significativas y tasas de disminución relativa, desde el 75% para el Centro a un 42% en el NOA. Para el bajo peso severo también se observó una disminución de las tendencias en todas las subpoblaciones analizadas consistente con los resultados obtenidos para el bajo peso.
Estas estrategias son propias de un Estado capaz y fortalecido que, mediante el diseño de herramientas de gestión sinérgicas, aborda las problemáticas de las poblaciones expuestas a mayor vulnerabilidad.
Con relación a la edad, la prevalencia del retraso del crecimiento mostró tendencias decrecientes: comenzó con valores más altos y disminuyó en los primeros seis meses. Entre los niños y niñas de 6 y 18 meses hubo un aumento pronunciado en el retraso del crecimiento, seguido por una tendencia decreciente continua con la edad. La prevalencia de bajo peso decayó rápidamente durante los primeros 12 meses y luego se mantuvo relativamente constante.
Los resultados describen, entonces, una disminución sustancial en la prevalencia del retraso en el crecimiento y de bajo peso. Considerando que las poblaciones vulnerables evidencian niveles más altos de desnutrición, morbilidad y mortalidad, la aplicación de este tipo de políticas de salud, inclusivas e integradoras, en el marco de un sistema de salud integral, es fundamental para mejorar los indicadores de mortalidad infantil, la salud y la nutrición. Retraso en el crecimiento, un indicador clave La desnutrición subyace al 45% de las muertes en los niños menores de cinco años. La mortalidad, dada su visibilidad y gravedad, es solo la “punta del iceberg” de la desnutrición. Como mencionamos, el retraso en el crecimiento es considerado el mejor indicador de las desigualdades en salud infantil, debido a su alta prevalencia y a los efectos a largo plazo sobre el desarrollo infantil. Considerado uno de los principales problemas en la salud mundial, afecta de forma penetrante el potencial de desarrollo de los individuos y, de manera colectiva, el de las sociedades. Si bien en las últimas décadas la prevalencia del retraso en el crecimiento ha disminuido a nivel global, los progresos han sido desiguales en los distintos países y regiones del mundo.
Más aún, hay fuertes evidencias que ponen de manifiesto una marcada disparidad en la prevalencia de deficiencias nutricionales entre las poblaciones rurales y las urbanas. Además, una alta tasa de obesidad, combinada con una persistente y elevada prevalencia de retraso en el crecimiento y una menor prevalencia de bajo peso, se asocia con la rápida transición nutricional que atraviesan los países en desarrollo. En nuestro estudio, la prevalencia tanto del retraso en el crecimiento como de su condición severa, mostraron tendencias decrecientes en las poblaciones rurales y urbanas. Sin embargo, las poblaciones rurales mantienen una mayor prevalencia de obesidad y de retraso en el crecimiento, lo que sugiere la necesidad de continuar mejorando las estrategias en aquellas zonas.
El retraso en el crecimiento es considerado el mejor indicador de las desigualdades en salud infantil, debido a su alta prevalencia y a los efectos a largo plazo sobre el desarrollo infantil. Los resultados de nuestro estudio apoyan la evidencia actual y confirman la necesidad de dar prioridad a los primeros 1000 días de vida.
Extensamente reportado, el retraso en el crecimiento varía ampliamente con la edad y sus consecuencias afectan principalmente durante la denominada ventana de oportunidades, que comienza durante la gestación y continúa durante los primeros dos años. En consonancia con estudios anteriores, encontramos una mayor prevalencia de retraso en el crecimiento y de bajo peso y mayor variabilidad, durante los dos primeros años de vida, por lo que nuestros resultados apoyan la evidencia actual y confirman la necesidad de dar prioridad a los primeros 1000 días de vida.
Este indicador, profundamente arraigado en la pobreza, es un fenómeno influenciado por una amplia gama de determinantes sociales de la salud. En este sentido, cabe hacer referencia al crecimiento sostenido de la economía y a los avances significativos en materia de desarrollo social, que caracterizaron a nuestro país durante la última década.
La inversión destinada a la ampliación de derechos para los ciudadanos cumplió los objetivos de reducir fuertemente los niveles de pobreza e indigencia, mejorar la distribución funcional del ingreso, aumentar la tasa de empleo y fomentar el acceso al agua potable, la higiene y el saneamiento. Entre múltiples políticas que podemos enumerar, destacamos el programa de inmunización público gratuito, que incluye diecinueve vacunas. La implementación de todas estas medidas se asoció con una reducción del 41% en la tasa de mortalidad infantil (de 16,5 por 1000 en el 2003 a 9,7 en el 2015), y una reducción del 17% en la tasa de mortalidad materna (3,9 al 3,2 por 10.000) entre 2005 y 2013. Por lo expuesto, parece claro que si bien el impacto de los programas referidos es innegable, las razones detrás de las mejoras observadas en el estado nutricional de los niños exceden a su aplicación y responden al enfoque sanitario en tanto esté enmarcado en un modelo económico y social determinado
· Pablo Núñez ·
Doctor de la Universidad de Buenos Aires en Ciencias Biológicas. Es investigador del CONICET. Autor junto con otros colegas del artículo “Impacto de la cobertura universal de salud en niños en el crecimiento y estado nutricional de los niños en la Argentina”.