En el séptimo piso del Hospital de Clínicas de la Universidad de Buenos Aires, se encuentra la Dirección de Docencia e Investigación. Allí, el Doctor Francisco Appiani analiza el impacto de los padecimientos mentales en la práctica médica de todos los días y la actualidad en materia de dolencias psíquicas prevalentes, “modas”, etiquetas y algunas cosas más.

¿En su opinión cuáles son los problemas de salud mental más prevalentes?

Sin dudas que lo que uno más recibe en la consulta está encuadrado en lo que se conoce como trastorno de ansiedad y trastornos del ánimo. Fundamentalmente la ansiedad generalizada y sus múltiples manifestaciones, y en los trastornos del ánimo particularmente el trastorno depresivo mayor y otros síndromes parecidos.

¿Estas patologías se han manifestado siempre de la misma manera o ha cambiado la forma en que se expresan?

Tengo casi veinte años en el ejercicio de la profesión y creo que la medicina en general y la psiquiatría en particular tienen modas y que hay factores sociales o socioculturales que influyen en el modo de manifestación de las patologías. En esta época, por ejemplo, una de estas modas, por llamarlas de algún modo, se da en la aparición de los trastornos de pánico, dentro de los trastornos de ansiedad. Con esto no digo que no existan como tales, digo que se manifiestan especialmente. Se trata de una patología muy prevalente para la cual la sociedad muchas veces se hace una idea de lo que es pero la deforma. Entonces después vienen a la consulta muchos pacientes trayendo un autodiagnóstico que no se corresponde generalmente con lo que ocurre. Creo que hay un fenómeno de patoplasticidad, de adaptación constante, en donde uno ve a través del tiempo cómo se van modificando los diagnósticos. Quizás es muy específico esto que voy a decir, pero creo que este fenómeno también ocurre en la medicina interna. Por ejemplo con la fibromialgia.

¿A qué se refiere con eso?

Mientras que hay médicos y personal de salud que niegan su existencia, yo creo en cambio que si bien es una patología que existe, es un refugio para la dolencia psíquica de muchas personas. La medicina le da un diagnóstico a esas personas que tienen otro tipo de dolencia más ligada a lo psiquiátrico y terminan refugiándose en ello. Se ha visto en estadísticas que entre el 70% y 80% de las personas que arriban al diagnóstico de fibromialgia han tenido situaciones traumáticas severas en su infancia. Hay como un interjuego entre las patologías que aceptamos y en las que el paciente se va a refugiar.

Además de los ataques de pánicos, ¿cómo se expresa en la psiquiatría este clima de época?
Hoy en día las grandes histerias que se veían a principios del siglo XX, por ejemplo las parálisis, cegueras, ya no existen. Los médicos las desestimamos, las detectamos rápidamente y las rechazamos. Entonces el paciente que tiene una dolencia psíquica va en búsqueda de esa sintomatología pero se corre y va encontrando distintos lugares. Creo que en la psiquiatría tenemos un fenómeno similar, hoy está aceptada como tal la crisis de pánico y tenemos una epidemia y una cantidad enorme de consultas que no siempre responden al diagnóstico específico como está estandarizado. La psiquiatría es una especialidad particular, en el sentido de que nosotros no tenemos demasiada base fisiopatológica que sustente nuestros diagnósticos, entonces en general hay consensos de expertos que los definen y eso tiene un margen de error. Es un ambiente pantanoso, difícil pero muy prevalente. Si mal no recuerdo, hay estadísticas en los Países Bajos que señalan que el 50% de la población en algún momento de su vida va a tener un diagnóstico psiquiátrico. Y yo no creo que nosotros estemos tan distantes.

“Para la persona es tranquilizador asumir un diagnóstico clínico en lugar de decir ‘mi dolencia es por la pena terrible que no he podido elaborar’. Es ahí donde el diagnóstico puede tener una finalidad.”

 

Sobre esta suerte de “etiquetamiento” que se hace a los pacientes con algunas patologías, puede por un lado tener una carga negativa, cargar con un rótulo y lo que eso conlleva, pero por otro lado, el paciente puede sentirse un poco más tranquilo porque lo que le pasa tiene un nombre…

Yo creo que eso es una de las claves. Nosotros los psiquiatras y la medicina toda se basa en etiquetar, muchas veces hemos dicho desde el lado de la psiquiatría que es un modo de discriminación, es marcar a una persona. Pero también es cierto y yo creo que este es el fenómeno a señalar: cuando una persona tiene una dolencia anímica muy importante, sobre todo en los casos de los traumas infantiles, eso deja una marca para el resto de la vida para la persona. Toda situación en su vida adulta que de alguna forma remede lo que ocurrió en su infancia va a reactivar toda una cantidad de sintomatología. Yo creo que debe ser la situación más penosa por la cual puede pasar un ser humano. Y la psiquis intenta resolver esta situación, muchas veces, etiquetando de un modo clínico. Entonces para la persona es tranquilizador asumir un diagnóstico clínico en lugar de decir que mi dolencia es por la pena terrible que no he podido elaborar y que cargo a lo largo de toda mi vida. Es ahí donde el diagnóstico puede tener una finalidad. Es otro tema muy controvertido y que esto puede ser muy discutido.

Volviendo al tema de la moda, ¿cuáles son los factores internos o externos que participan en la influencia o la imposición de estas modas? ¿Cómo lo hacen?

Sin lugar a dudas hay intereses económicos detrás de los diagnósticos médicos. La industria farmacéutica con todo lo bueno que tiene, obviamente nadie discute por ejemplo que nuestra expectativa de vida hoy es mucho mayor que la había a principios del siglo XX, en donde la medicina se basaba en placebos, comete errores llamémoslo de marketing farmacológico y farmacéutico que son muy grandes, estoy hablando sobre todo de mi especialidad. En los últimos quince años han salido una enorme cantidad de drogas que planteaban una eficacia, un efecto y una seguridad que evidentemente no han tenido. Yo no tengo la seguridad particular de que esto ocurra en nuestro país, pero ha habido casos notorios en otros donde está claro que para la industria farmacéutica cuantos más enfermos haya mayor es el negocio, es decir, hay más gente plausible de tratamiento.

¿Cómo observa este fenómeno en su especialidad, la psiquiatría?

La psiquiatría es el ámbito ideal porque, como dijimos, no tenés el peso central de la fisiopatología. En ese lugar tenés criterios que a veces son muy laxos. La última moda en este punto es el trastorno bipolar, que en definitiva es un eufemismo que se ha creado de una patología muy seria que era la psicosis maníaco-depresiva, una enfermedad que han padecido una enorme cantidad de personas, notorias y no notorias. La estadística varía, se decía históricamente que la padecía cerca de un 1% de la población pero después se incluyó lo que se llama el espectro y que terminó siendo como una bolsa de gatos que llega, no quiero equivocarme y exagerar, pero a cerca del 6%. Si esa estadística fuese cierta y la extrapolamos a nuestro país estaríamos hablando de más de dos millones de personas con trastorno bipolar. Esto traducido a la medicación que puede consumir un paciente, que en general requieren polifarmacia, no es un solo compuesto, se convierte en un negocio importante. Creo, en mi opinión y desde la práctica médica, no estoy citando una evidencia científica que lo avale, que hay un sobrediagnóstico y que está avalado por herramientas terapéuticas, fármacos y el sistema de marketing de los laboratorios. Desde mi punto de vista el marketing farmacológico debería estar prohibido, esto de que el visitador médico venga con folletos al consultorio, me parece que está muy mal.

“En mi opinión y desde la práctica médica, hay un sobrediagnóstico que está avalado por herramientas terapéuticas, fármacos y el sistema de marketing de los laboratorios.”

 

¿A nivel nacional esto sucede de la misma manera o se pueden destacar matices?

En Argentina está más regulado que en otros países. Por ejemplo, en Estados Unidos es aún más grave. Acá no se puede hacer publicidades en la televisión de psicofármacos diciendo para qué sirven y que le consulte a su médico. Uno pone cualquier canal de Estados Unidos y le dicen “paroxetina para la fobia social”. Creo que estas prácticas forman opinión e influyen en este sobrediagnóstico. Porque una cosa es un folleto pero otra es toda la cantidad de información pseudocientífica y manipulada. Además hay profesionales que se forman a partir de un formador de opinión. Te dicen que hicieron un estudio con tantos casos, con tal o cual droga maravillosa y que se obtuvieron tales resultados. Pero eso está tan manipulado que es más peligroso que el folleto. A veces se forma opinión científica a través de prestigiosas revistas indexadas donde el sponsor, si uno lee y busca bien, es una empresa farmacológica. En psiquiatría, si bien tenemos herramientas terapéuticas, yo las prescribo, y en algunos casos he tenido buenos resultados, pero entendiendo que hay una presión y que hay intereses económicos detrás de estas cuestiones.

En la revista venimos hablando de la medicalización de la vida cotidiana, ¿cómo ves este fenómeno desde la psiquiatría? ¿Hay una nueva mirada sobre la vida? ¿Cuál es el rol de los fármacos en eso?

Creo que el tema de la depresión es un ejemplo de esto y que ocurre un fenómeno similar al que hacíamos referencia con el trastorno bipolar cuando decíamos que está tan de moda. La melancolía como tal, lo que se llamó en su momento depresión endógena y hoy es depresión melancólica es una enfermedad indudablemente del organismo. Se manifiesta en cuestiones conductuales, afectivas, etcétera, pero uno ve cómo impacta sobre todo en el organismo. El gran problema está en ver cómo diferenciamos lo que es una tristeza normal, un duelo, de lo que es verdaderamente depresión. Entonces ahí influyen muchos factores. No hay que confundir duelo o tristeza con lo que es verdaderamente depresión. Se trata de una enfermedad muy compleja que no implica solamente tristeza, esta es un componente fundamental de esta patología pero no se limita a ella. Otro elemento importante es la incapacidad para sentir placer, es decir, una persona que antes disfrutaba de estar con amigos, de su trabajo, de lo que hacía, pierde todo placer o gran parte de de él.

 

¿Cómo se diferencian, entonces, la depresión de la tristeza?

Pensemos en la pérdida de un ser querido, uno está muy dolido, muy triste pero sigue funcionando, va al trabajo, se sigue reuniendo con amigos, es cierto no está del todo bien pero eso no es depresión. Muchas veces confundimos una situación con otra y terminamos medicalizando una situación que sabemos que es vital. Por supuesto que una situación vital puede generar un cuadro depresivo, depende del terreno en donde asienta. Entonces, la tristeza es algo que tiene que estar presente, la incapacidad para sentir placer también, las alteraciones en la voluntad, es una persona que siente cansancio que quiere hacer y no puede. También tiene trastornos cognitivos, el paciente siente que no tiene la misma capacidad de concentración ni de memoria que tenía anteriormente “leo y no puedo”, “quiero concentrarme y no puedo”. Después tiene un componente físico, yo prefiero pensarlo desde una perspectiva más monista y no tan dualista: psiquis-organismo, pero en efecto, es raro que curse sin alteraciones en el sueño, ya sea despertares precoces, las personas que se duermen y se despiertan en la madrugada, son en general pacientes con cuadros más establecidos y sobre los que más cuidado hay que tener; el apetito se altera, la persona aumenta o baja de peso, más frecuentemente esto último; en relación a la incapacidad de disfrutar pero también a lo orgánico, la vida sexual está marcadamente alterada. Decía un profesor que tuve hace muchos años “depresión que mantiene la libido: pensar en otro diagnóstico”. La depresión es un síndrome con una cantidad de elementos que no se puede limitar únicamente a la presencia de tristeza, que es una emoción normal, común y adaptativa. Por otra parte, hay una gran controversia en cuanto al tratamiento médico. Porque se han hecho estudios con meta-análisis de la eficacia de los antidepresivos modernos y se ha visto que no son más eficaces que el placebo ni siquiera en depresiones moderadas, recién se separarían del placebo en depresiones graves.

Seguramente otro capítulo grande de la psiquiatría es el consumo problemático de sustancias ¿cómo ves globalmente esta situación en relación con lo que venimos hablando?

Hay un problema parcialmente ligado a la depresión pero mucho más a la ansiedad que es la utilización de las benzodiazepinas, los ansiolíticos como el clonazepam, alprazolam, lorazepam. Si bien no hay un consenso de cuánto es el tiempo que pueden utilizarse como ansiolíticos, todos sabemos que son compuestos que generan tolerancia, dependencia, la suspensión abrupta puede tener sintomatología muy severa, hemos visto convulsiones por suspensión de medicación y son compuestos que pueden usarse de forma recreativa por el efecto que tienen. Pero hay un tema más grave dentro del uso de estos compuestos que creo sin duda que tiene un interés económico detrás, que es el tratamiento del insomnio. No hay patología psiquiátrica aguda que no se manifieste con algún tipo de trastorno en el sueño, no existe, en más o en menos siempre alguna disrupción del sueño encontramos. Si uno toma el prospecto de cualquiera de los hipnóticos más utilizados, de manera pequeña pero lo dice, encontramos que no están avalados para ser usados más de cuatro semanas consecutivas. Hay gente que los toma por años. En cuanto al insomnio hay componentes socioculturales y personales que hacen que una persona diga que lo peor que le puede pasar es no dormir, es una cuestión más psicológica. Es decir, puede tener muchas causas pero el que es primario que es el de la persona que se despierta o no puede dormir y es más una cuestión de lo que se piensa en cuanto a lo que ocurre por no dormir que lo que en realidad es. Además no hay persona que deje de dormir por completo.

“Hay un tema más grave dentro del uso de los ansiolíticos, que creo sin duda que tiene un interés económico detrás, que es el tratamiento del insomnio.”

 

¿Y cómo se trata patologías como el insomnio?

Hoy la tendencia es al tratamiento conductual y no utilizar drogas o hacerlo por tiempo breve. Pero la clave está en que si la persona dice no me importa no dormir se terminó el problema en el insomnio primario. Se debería medicar de modo más acotado y juicioso. Si al paciente se le informa que este medicamento no se puede tomar por más de tanto tiempo, en general, los pacientes responden a la indicación. El problema pasa por la desinformación y no lo restrinjo a la psiquiatría, es una cuestión de la medicina en general, de los psicofármacos en particular y en especial los ansiolíticos hipnóticos son un problema serio. Sin ir más lejos el prospecto de estas drogas dice “no apto para el estrés cotidiano de la vida”, que justamente es una de las indicaciones más frecuentes. En este punto, los responsables somos nosotros.

 

· Francisco Appiani ·

Médico psiquiatra. Docente e investigador en el Hospital de Clínicas José de San Martín.