Sin duda muchos de nosotros hemos escuchado más de una vez expresiones tales como “me tengo que hacer un chequeo de todo para saber cómo ando” o “voy al médico una vez y aprovecho para que me pida todo”. Estas y otras representaciones semejantes circulan en el cotidiano cuando pensamos en ocuparnos de nuestra salud. Pero cabe preguntarse de dónde vienen estas ideas que tenemos sobre cómo cuidarnos y qué tanto se acercan a lo que piensan los especialistas. Para respondernos a estas y otras preguntas, hablamos con el especialista en Medicina Interna General, el Dr. Raúl Mejía.
¿Qué es un chequeo médico?
Un chequeo médico es la serie de prácticas médicas que se hacen para diagnosticar enfermedades que aún no han dado síntomas y que su diagnóstico temprano tiene significado porque se puede hacer algo para ayudar o controlarlas. Es decir, diagnosticar enfermedades que uno no sabe que tiene. También se refiere a la detección de factores de riesgos que si los tratás vas a tener resultados significativos a lo largo de la vida. En realidad hay un mundo de cosas, también hay mucho de comercial, de cultura general y hay algunas cosas que se han demostrado en todo el mundo que son efectivas. Lo más importante de todo esto es que nada sirve de manera aislada, uno no puede ir a un centro cualquiera y hacerse un chequeo. Eso no sirve. Uno tiene que tener un médico que lo vea, con el cual charle, que lo interrogue, que vea su contexto, que vea sus antecedentes y sus enfermedades y en base a esto decida lo que hay que hacer, pedir o recomendar. Hay muchas instituciones que han sistematizado esta tarea. Un ejemplo burdo que yo le doy a mis pacientes es que lo pensemos como el service del auto. Uno cuando compra un auto sabe que a los 10 mil kilómetros le tiene que cambiar algo, a los 20 mil otra cosas, etcétera. Con los humanos y salvando las distancias, uno puede decir que un hombre joven se tiene que hacer esto, un hombre de mediana edad aquello o una mujer joven aquello otro. Por supuesto que no somos autos y esto es solo indicativo, pero a nadie se le debería ocurrir pedirle un estudio de densitometría ósea, que sirve para ver el estado de los huesos, a una mujer de 30 años como tampoco tendría mucho sentido hacer un papanicolaou a una mujer de 80 años.
¿Cuáles son los criterios principales para solicitar un estudio de rastreo a un paciente en principio sano?
Para poder hacer un estudio de rastreo a la población en general hay que reunir tres o cuatro criterios. El primero es que sea una enfermedad prevalente, es decir, no tiene sentido ponerse a buscar enfermedades raras, porque de esta manera vamos a gastar un montón de plata revisando a mucha gente para encontrar a lo sumo un caso. El segundo criterio es que el diagnóstico sirva para algo, que detectar esa cuestión posibilite una acción significativa. Un ejemplo típico en donde vemos que este criterio no se cumple es al realizar radiografía de tórax a los fumadores, porque si yo encuentro un cáncer de pulmón es muy poco probable que al diagnosticarlo ahora o seis meses más tarde, cuando dé síntomas, le vaya a cambiar el pronóstico a la persona. Sin embargo, la mamografía es perfecta. Porque si yo diagnostico un nódulo chiquito en una mujer y la trato, le voy a salvar la vida si el nódulo mide menos de 2 cm. Y el tercer elemento a tener en cuenta es que la búsqueda no sea dañina.
“Quedan descartados todos esos megachequeos, que se dejaron de hacer hace 50 años en muchos países desarrollados. Se pueden diagnosticar cosas que no tienen importancia para la vida del paciente.”
¿Cómo podría ser dañino un estudio de salud?
Tanto porque el estudio cause daño en sí mismo, o por sus consecuencias. Es decir, por etiquetamiento, porque uno queda enfermo o por los falsos positivos. Si uno se hace un estudio y da anormal falsamente, eso genera una serie de estudios más, de miedos y efectos psicológicos que termina dañando a la persona. Basado en esto ya quedan descartados todos estos megachequeos, que se dejaron de hacer hace 50 años en muchos países desarrollados, esos en donde voy a un lugar y me hacen un electro, una placa de tórax, análisis de sangre y orina, ecografías y otras cosas. No tiene sentido, aunque alguna vez vayan a detectar algo, desde la perspectiva de la salud pública, del beneficio, no lo tiene. Además se pueden diagnosticar cosas sin un significado, cosas que no tienen importancia para la vida del paciente. Los nódulos tiroideos son muy comunes y por suerte el cáncer de tiroides es poco frecuente. Si le hacemos ecografía de tiroides a todo el mundo vamos a diagnosticar un montón de nódulos que no van a tener significado pero van a terminar gatillando un montón de estudios más, con punciones de la tiroides que le van a doler a los pacientes y hasta con operaciones de algo que no hubiese dado problemas. Otro ejemplo interesante es el antígeno de la próstata. Es un estudio que se hace en sangre y podría servir para diagnosticar cáncer de próstata, pero tiene muchos falsos positivos, es decir, se le dice a la gente que da positivo, se le hace una biopsia y no tienen nada. Y más aún, aunque sea realmente positivo, en mucha gente ese cáncer no va a tener ningún significado en su vida. Son situaciones que se recomienda charlar muy bien con el paciente en cada caso particular y decidir. Y no hacerlo indiscriminadamente.
Hablando de adultos, lo que hay que hacer siempre es medir y pesar para prevenir la obesidad porque es un factor de riesgo tratable de enfermedad coronaria. Hay que tomar la presión arterial, hay que interrogar y hacer consejo sobre tabaco y sugerir fuertemente dejar de fumar. También se debe hablar sobre enfermedades de transmisión sexual y hacer foco en la prevención. Se debería hacer rastreo de violencia, no solo basada en género sino todo tipo, presencia de armas en la casa, por ejemplo. Todo esto forma parte del primer nivel. Y después de esto viene qué estudios vamos a hacer. Es muy importante en las mujeres jóvenes el papanicolaou, de esto no hay ninguna duda, se puede discutir cada cuánto tiempo, sabemos que la recomendación mundial es cada 3 años. No es necesario la colposcopía. A la mujeres que van a buscar un embarazo, el consumo de ácido fólico para prevenir problemas en la maduración del cerebro del bebé. Y luego, como dijimos, el rastreo de enfermedades de transmisión sexual: sífilis, HIV, hepatitis C. Por otro lado, todo lo que es la vacunación del adulto. Hay un mito de que la vacuna es solo para los chicos, eso es mentira. A medida que vamos creciendo se incorporan otras cosas, como el análisis de colesterol y el rastreo de diabetes. Hasta los cincuenta años no mucho más. Después viene la búsqueda de cáncer de colon, en mujeres mayores de 65 años, la osteoporosis.
“En mi opinión, el apto físico es un error. El gobierno de la Ciudad de Buenos Aires dice ahora que hay que tener un electrocardiograma para hacer actividad física o ir a un gimnasio, cuando sabemos que teniéndolo puede no detectarse nada y que la mayoría de los que fallecen haciendo actividad física lo hacen de muerte súbita y eso no se detecta con este estudio.”
¿Qué diferencias existen entre los conceptos de apto físico, chequeo médico y control periódico de salud?
El chequeo en sí mismo no existe, lo importante es el examen periódico de salud. Es lo que se le tiene que hacer a una persona periódicamente para buscar si existen enfermedades que aún no se hayan manifestado o aquellos factores de riesgo corregibles o que a partir de una intervención se pueda prevenir la aparición de enfermedades. Por otro lado, el apto físico es un error, en mi opinión. El gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, por ejemplo, dice ahora que hay que tener un electrocardiograma para hacer actividad física o ir a un gimnasio, cuando sabemos que teniéndolo puede no detectarse nada y que la mayoría de los que fallecen haciendo actividad física lo hacen de muerte súbita y eso no se detecta con este estudio. Es decir, el apto físico debería ser solo un examen clínico hecho por un médico, consciente de lo que está haciendo, no un certificado de favor. Habría que indagar allí si el paciente tiene una causa que le pueda favorecer un desenlace terrible, esto es antecedentes familiares, alguna enfermedad previa, etcétera. Pero no pedir indiscriminadamente electrocardiogramas a todo el mundo. Por ejemplo, si va a correr tengo que asegurarme que tenga bien las rodillas, quizás en algunos casos sea más importante que el corazón. Hay toda una medicina defensiva por algunos casos mediáticos pero en el fondo no resiste ningún análisis. La frecuencia para estos controles periódicos de salud no depende de la edad del paciente, este es otro gran mito, depende de los factores de riesgo de cada uno.
“El Doctor Shopping es el modelo consumista para la salud: voy al médico a hacerme estudios como si fuera un lugar de consumo. Todo se cura con remedios, todo se cura si me hago los mejores estudios. Voy a vivir más y mejor si tengo más estudios y chequeos. Además, hay una industria del chequeo montada.”
Desde tu mirada, ¿por qué pensás que se siguen haciendo?
En primer lugar, hay un modelo consumista de la medicina por lo cual cuanto más consumo más sano estoy o más seguro estoy. El Doctor Shopping es el modelo consumista para la salud: voy al médico a hacerme estudios como si fuera un lugar de consumo, voy agarrando en cada negocio lo que me sirve. Todo se cura con remedios, todo se cura si me hago los mejores estudios, por tanto voy a vivir más y mejor si tengo más estudios y chequeos. En segundo lugar, hay una industria del chequeo montada. “Haciendo más prácticas traigo más gente a mi centro de diagnóstico y lo voy agrandando”. Aldo Neri, Ministro de Salud de Alfonsín, decía que “cuando la oferta genera la demanda el sistema de salud está complicado”. Si el dueño del aparato es quién promociona los estudios, le va a hacer estudios a todo el mundo. Esto es lo que pasa. Las instituciones comerciales que promueven estos chequeos médicos que publicitan con carteles en todas las calles son instituciones de diagnóstico, entonces lo que quieren es usar los aparatos y que alguien lo pague.
“Si las obras sociales y los seguros médicos dejan de pagar estas prácticas inútiles, la gente las va a dejar de hacer.”
¿Cómo se trabaja desde la sociedad para deconstruir esta representación?
En primer término un mecanismo posible es no pagarlos, si las obras sociales y los seguros médicos dejan de pagar estas prácticas inútiles, la gente las va a dejar de hacer. Muchos pacientes ven que el estudio es pagado por la obra social, el seguro de salud o hasta la empresa en donde trabajan, entonces acceden a hacerlos sin cuestionarlo. Desde el punto de vista de la economía es una buena opción. Otra es trabajar en la educación. Por ejemplo, como se hace en los programas para reducir el consumo de antibióticos no recetados, sobre todo en invierno. Sabemos que el 70% de los antibióticos que toman los adultos no se justifican. Existe la estrategia de poner televisores en las salas de espera con programación educativa al respecto y así favorecer la concientización de los pacientes.
¿En la parte educativa qué elementos piensa que deberían mejorarse para que esto cambie en los profesionales que se están formando?
La formación es difícil porque es muy heterogénea. En la Universidad de Buenos Aires, que es la que mejor conozco, la formación está muy centrada en la medicina interna tradicional, muy centrada en los especialistas, de hecho aún existe esa forma de aprender que se da en las rotaciones que duran dos o tres semanas y se va pasando una a una. Lo que debería ser la integración en un solo modelo de medicina todavía no está, entonces luego se estudian en forma separada las enfermedades del riñón, luego las del pulmón, y más tarde las enfermedades del aparato digestivo. Hay muy poco sobre la formación integral y el seguimiento longitudinal del paciente. La atención primaria y todos estos conceptos de prevención, por ejemplo, tienen un lugar pero no es significativo. Se puede ver en los residentes que recibimos en nuestro hospital. Por eso creo que debemos trabajar en la evidencia científica, en cómo se genera y cómo se va modificando para llegar a las recomendaciones con validez internacional que rigen nuestra práctica cotidiana. Hay diferentes modelos y escuelas en medicina pero en cualquier caso pienso que se debería trabajar en este sentido desde el pregrado.
· Raúl Mejía ·
Médico. Diploma de Honor de la Facultad de Medicina. Doctor de la Universidad de Buenos Aires área Humanidades Médicas. Desde 2011, es investigador titular del CEDES. También es Jefe del Programa de Medicina Interna General del Hospital de Clínicas de la Universidad de Buenos Aires.