No es la primera vez que ocurre y resulta revelador apelar a otros intentos de reforma para entender la posición de los actores, los argumentos y los mecanismos que cada grupo de interés apela cuando se plantea una reforma en la salud como la que se está intentando llevar a cabo en nuestro país.

¿Cuál es el gasto en salud actual? ¿Cuál es el que se debería tener? ¿De dónde deberían provenir los recursos para expandir la cobertura? Son algunas de las preguntas iniciales que no tienen una respuesta correcta o incorrecta pero sobre las cuales gira la disputa entre los actores económicos y políticos con intereses en el juego.

El contexto internacional permite encuadrar el debate

Sería bastante razonable pensar que el país que más gasta o invierte en salud por habitante puede ser tomado como referencia de lo que debería ocurrir en la Argentina. Por ejemplo, si tomamos el caso de Estados Unidos en 2014, según datos del Banco Mundial, gastaba 9.403 dólares en salud por habitante por año, lo que representaba 14 veces más de lo que invertía la Argentina. En ese mismo año, la Argentina contaba con un Producto Bruto per Cápita de 12.449 dólares, por lo que, si se hubiera querido invertir en salud lo mismo que en Estados Unidos, el gasto en salud habría representado el 75,53% del PBI del país.

Esta cifra ayuda a entender que cualquier país que procure establecer una reforma de su sistema de salud deberá tomar en consideración el sistema económico y productivo en general, sin que eso sea una excusa para no avanzar en ella. No se trata de un problema futuro. La masa gravitacional del denominado Complejo Médico Industrial (CMI) norteamericano se entiende mejor si se explica que se apropiaba en el 2014 del 17,2 % del PBI de ese país y que representaba una masa monetaria superior a todo el PBI de Brasil. Este complejo actualmente influye gravitacionalmente en forma diferenciada sobre cada subsector marcando el ritmo especialmente del subsector privado en nuestro país.

Para preguntarnos en consecuencia sobre el aporte de la perspectiva internacional a este  debate, debemos considerar que los tres subsectores de salud de la Argentina tienen, a grandes rasgos, características similares a los tres modelos internacionales de referencia: el subsector estatal se asemeja al modelo inglés, la seguridad social al modelo alemán y el subsector privado al modelo norteamericano.

Veamos en consecuencia cuánto gastaban o invertían por habitante en salud cada país en 2014: EE.UU., como ya mencionamos, 9403 dólares, Alemania, 5.411 y Reino Unido, 3.935.

Podríamos pensar que este dato es clave para decidir qué modelo de financiamiento es mejor para asegurar la atención universal. Pero mayor inversión per cápita, no solo no garantiza la universalización de la salud, sino que además no se traduce necesariamente en altos niveles de satisfacción de la población y/o mejores indicadores de salud. Si tomamos por ejemplo el indicador de esperanza de vida en relación al gasto, vemos lo opuesto: la
esperanza de vida es de 82 años en Reino Unido, 81 en Alemania y 79 en Estados Unidos, y las diferencias se amplían, y mucho, al medir el grado de satisfacción de los ciudadanos.

¿Cómo se llega a esta diferencia? El sistema norteamericano de salud basado en la fuerte presencia del sector privado, combinado y complementado con extensos seguros públicos (entre otros los enormes Medicare para adultos mayores y Medicaid para veteranos de guerra) se ha mostrado como una fórmula costosa y sistémicamente ineficiente. El lucro de las gerenciadoras, la multiplicación de gastos burocráticos y la capacidad de los agentes prestadores de formar precios ha dado como resultado que el CMI deviniera desde 1968 a la fecha el sector más rentable y estructuralmente más inflacionario de la economía de ese país.

La historia reciente devela los intereses en juego

Para 1954 la Argentina había encontrado un rumbo cierto en el sector salud. La denominada “semisocialización” de la medicina contemporánea pero no idéntica al surgimiento del servicio nacional de salud británico, había generado que, a través de una extensa red de hospitales nacionales complementada con hospitales provinciales y de las fuerzas armadas, estuviera garantizado el acceso a servicios de salud de amplios sectores de nuestra población que nunca habían obtenido este tipo de servicios. Sería precisamente tal semisocialización la que, durante el dramático cambio de régimen de 1956, generaría una fuerte reacción que instalaría el debate, que se extiende hasta nuestros días, sobre el grado de responsabilidad que debe asumir el Estado al momento de brindar estos servicios. El debate está basado en una falacia argumental que se remonta a 1853 cuando los constituyentes no delegaron a la Nación la función salud pública, y por lo tanto esta debería permanecer en la órbita de las provincias. Lo que podría parecer solo un tema político-administrativo, adquiere otra relevancia si se considera que un sistema federalizado generaría mejores condiciones para la progresiva privatización del sector.

Para fines de los 60’s un gobierno de facto pondría a circular otro intento de reforma de carácter político ideológico basado en el fuerte apoyo de la Democracia Cristiana. La Ley 18.610 promulgada a principios de 1970 concretó un régimen que involucraba a los gremios y sindicatos en un modelo inspirado en la Alemania de Bismarck financiado con quitas obligatorias al salario inicialmente del 2% a cargo del empleador y un 1% a cargo del empleado soltero o del 2% del que tuviera al menos un familiar a cargo.

Entre 1973 y 1976, el tercer gobierno peronista intentó reorganizar el campo, colocando en el centro del análisis al subsector público. Surgió así el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) que si bien no logró integrar al subsector de la seguridad social logró sostener un conjunto de iniciativas provinciales que mostraron las bondades de un régimen de dedicación exclusiva para los profesionales del subsector público, que a la par que mejoraba la atención de los sectores de menores ingresos, generaba fuertes reacciones en las asociaciones profesionales y en el subsector privado.

EL SNIS fue derogado por la dictadura de 1976 y el sistema volvió a ser discutido durante la recuperación de la democracia. Renunciando a la histórica posición de su partido, el gobierno de Alfonsín fue el primer gobierno democrático en 28 años que no reclamó el regreso de los hospitales públicos a la esfera nacional. Propuso en su reemplazo una expansión y ordenamiento del régimen de las Obras Sociales proponiendo un Seguro Nacional de Salud, cuya ley de creación finalmente fue sancionada bajo el número 23661 en enero de 1988 y promulgada en enero del 89 cuando su gobierno ya se encontraba muy debilitado.

Durante el gobierno menemista se completa la transferencia de hospitales nacionales, básicamente los asentados en la Capital Federal a las jurisdicciones, se promueve la movilidad de afiliados entre las Obras Sociales y se fomenta el surgimiento de un nuevo subsector: el de los seguros privados denominados prepagas, que aprovechando vacíos legales y zonas grises no solo va a crear un segmento nuevo de seguros voluntarios sino que conseguirá captar afiliados del régimen contributivo.

La histórica demanda por cobertura y acceso universal y equitativo a los servicios de salud de toda la población se contrapone a subsectores hoy fuertemente posicionados.

 

Finalmente, durante la última década se intenta revertir en parte el retroceso del subsector público, fortaleciendo un nuevo nivel de atención primario que se amplió hasta alcanzar casi 8000 centros de salud en todo el país y que llegó a emplear a casi un 15% de los trabajadores de salud del subsector público. Posteriormente se retoma la construcción y/o remodelación de la infraestructura hospitalaria y finalmente se promulga una Ley de Prepagas, la 26.682, que regula a este subsector que resistió hasta el final a someterse a cualquier regulación, con el argumento de que establecía con sus afiliados contratos privados.

“La mesa está servida”

La Argentina se encuentra en 2017 frente a un nuevo escenario. La histórica demanda por cobertura y acceso universal y equitativo a los servicios de salud de toda la población se contrapone a subsectores hoy fuertemente posicionados. Un hecho que se ha vuelto inseparable de la discusión sobre la propia gobernabilidad del país en donde juegan empresarios, gremialistas, gobernadores e intendentes más disciplinados por la asignación
arbitraria de recursos que por el orden jurídico del país.

No se trata de una interpretación caprichosa. El forcejeo sobre el uso de $29.000 millones del Fondo de Redistribución Solidario parece una jugada osada que por primera vez intentaría disciplinar a todo el arco de actores políticos y económicos, con quienes interactúa el Gobierno Nacional, con una sola billetera. Así parece desprenderse del Decreto de Necesidad y Urgencia 908/2016, que crea la CUS con ese monto como una de las fuentes de financiamiento inicial.

Los diferentes componentes que surgen de allí (transferencias condicionadas a las Obras Sociales y las Provincias, dispositivos de carnetización e historia clínica electrónica centralizada -para quienes tienen cobertura pública exclusiva- y una agencia nacional de evaluación de tecnologías para reducir las prestaciones obligatorias) intentan avanzar sobre la potestad de las provincias y de los otros poderes del Estado (Legislativo y Judicial).

La decodificación del conjunto de iniciativas, que bastante forzadamente se intentan colocar bajo el nombre de CUS y que han llevado al aprovechamiento de este polémico nombre internacional dando origen a una suerte de CUS criolla, solo puede entenderse en el entramado de orientaciones políticas que se han abierto a partir del cambio de régimen a fines de 2015. El sospechoso rol protagónico del Ministerio de Modernización en la CUS reorienta el foco de atención a los contratistas reales que se ocuparán de la digitalización de los recursos y sobre todo enciende una luz de alerta sobre la privacidad en el manejo de la información clínica que, sin esos resguardos, bien podría utilizarse como mecanismo de selección laboral, de preexistencia para futuros afiliados o para selección de beneficios crediticios.

El sospechoso rol protagónico del Ministerio de Modernización en la CUS reorienta el foco de atención a los contratistas que se ocuparán de la digitalización de los recursos y sobre todo enciende una luz de alerta sobre la privacidad en el manejo de la información clínica.

 

No a la CUS, Sí, ¿a qué?

La Argentina necesita una importante reforma de su sistema de salud, que sea al mismo tiempo capaz de ofrecer prestaciones integrales y una razonable equidad en el uso de los recursos, a fin de garantizar el derecho a la salud de toda su población. Las lecciones de la historia y de la experiencia internacional acumulan fuertes argumentos a favor de universalizar el sistema de salud, aun de sistemas mixtos, colocando en el centro de gravedad de las reformas el rol protagónico del subsector público.

La experiencia internacional acumula fuertes argumentos a favor de universalizar el sistema de salud, colocando en el centro de gravedad de las reformas el rol protagónico del subsector público.

 

Este subsector, que se ha mostrado particularmente eficiente en compatibilizar prestaciones curativas con las preventivo-promocionales y las de rehabilitación, y ha sido pionero en el desarrollo de un primer nivel de atención continente y de creciente capacidad resolutiva, cuenta además con una larga tradición de responsabilidad territorial, ofrece mejor y más eficiente respuesta a las emergencias, posee una razonable estructura de contención de costos y es usado como escenario de aprendizaje por todas las instituciones formadoras públicas y privadas de profesionales de salud.

No a la CUS significa entonces un sí a un sistema de salud más integrado, pero a partir de un subsector público protagónico y regulador de los otros subsectores para garantizar el derecho a la salud en todo el país.

 

· Mario Rovere ·

Médico pediatra y sanitarista. Dirige la Maestría en Salud Pública de la UNR. Es también el coordinador general de ALAMES.