La pandemia de COVID-19 está poniendo sobre el tapete diversas cuestiones que el poder real y cierta idea de “sálvese quien pueda” (montada sobre un extremo individualismo) logran solapar en “situaciones normales”. Entre ellas la importancia de contar con un Estado sólido y consistente que coordine y regule todas las aristas necesarias de la vida en sociedad que son necesarias para lograr un cierto estándar de bienestar. La única forma de cuidarse es cuidarnos entre todos, por eso el Estado no puede reducirse a niveles de mínima función y mínimo gasto.

Las voces que claman por la reducción del Estado suelen ser históricamente las mismas que, cuando las crisis golpean, llaman para que las rescaten. La crisis del 2008 fue un excelente ejemplo de cómo las ideas del Consenso de Washington se hicieron añicos. Los Estados fueron los que salvaron de la quiebra a bancos, automotrices y otras empresas multinacionales. Las crisis revelan los límites estructurales de las sociedades y de sus sistemas económicos.

Reflexionemos acerca de nuestro sistema de salud a la luz de la circunstancia tan crítica de la pandemia del COVID-19. El sistema de salud argentino tiene características peculiares que lo distinguen de los de otros países del mundo, debido a la heterogeneidad que lo caracteriza y que supone un entrecruzamiento de responsabilidades o atribuciones de los sectores, de las diferentes instituciones que forman parte de él y no están suficientemente articuladas. Por supuesto, no está exento de contradicciones y de intereses opuestos. No fue fruto de una planificación o de un acontecimiento extraordinario, sino que se fue construyendo en función de los vaivenes políticos y económicos.

Las voces que claman por la reducción del Estado suelen ser históricamente las mismas que, cuando las crisis golpean, llaman para que las rescaten.

En el sector público encontramos los planes nacionales y programas estatales a nivel central. La descentralización le otorga a cada una de las 24 jurisdicciones la competencia para determinar el funcionamiento de la organización de su salud. A su vez los más de 2000 municipios cuentan con organización su propia: 1554 establecimientos de salud con internación y financiamiento público (SIISA) y alrededor de 8000 centros de atención primaria de la salud.

En el subsector de la seguridad social tenemos más de 300 obras sociales nacionales que cubren alrededor de 14 millones de afiliados (5% de ellas concentran el 54% de los afiliados y el 95% restante cubre al 46% de los afiliados). Este subsector se conforma también por las 24 obras sociales provinciales y el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJP-PAMI). El sector público interviene como regulador de las prestaciones en el caso de las obras sociales nacionales y como ejecutor de las mismas en el caso de las obras sociales provinciales y el INSSJP-PAMI.

Es imaginable la heterogeneidad existente en el interior de cada subsector. Imaginemos también cómo es la articulación entre ellos. El adjetivo “complejo” parece quedarse corto.

El sector privado se conforma por clínicas, sanatorios privados, centros diagnósticos, laboratorios, empresas de producción y/o comercialización de insumos médicos y empresas de medicina prepaga (que actualmente son 300). Solo cinco de las empresas de medicina prepaga concentran aproximadamente el 70% de los afiliados (CADIME, 2019). Este sector también se caracteriza por una alta heterogeneidad en términos de: cantidad de afiliados, cantidad y calidad de prestaciones, red de prestadores, existencia o no de efectores propios, modelos de gestión, estrategias de negocio, entre otros aspectos.

Es imaginable la heterogeneidad existente en el interior de cada subsector. Imaginemos también cómo es la articulación entre ellos. El adjetivo “complejo” parece quedarse corto.

Pongamos como ejemplo esta pequeña descripción. En el sistema público hay diferencias en cuanto a la pertenencia: los hospitales pueden ser nacionales, provinciales o municipales, aunque un hospital provincial puede tener el tamaño y la capacidad de atención similar a uno nacional. Lo mismo vale para los hospitales municipales y de la Ciudad de Buenos Aires. En el privado, como dijimos, hay unas pocas empresas que absorben casi toda la demanda privada y el universo de pequeñas empresas privadas dedicadas a la salud es amplio. Las obras sociales pertenecen a agrupaciones profesionales y a sindicatos, por lo que el tamaño variará con la cantidad de trabajadores que pertenecen al ramo; sin embargo, desde la desregulación de los años ‘90, los trabajadores pueden optar por una obra social que no pertenezca al rubro en que trabajan. Además, hay obras sociales que no fueron alcanzadas por este nuevo régimen, como las provinciales, las nacionales de las fuerzas de seguridad y las de universidades.

Dada la naturaleza de las cargas sociales, un mismo ciudadano puede ser usuario de los tres sectores: en un trabajo le pagan una obra social, él por su cuenta se afilia a una prepaga, pero por algún motivo acude al hospital público.

Ahora bien, un usuario puede ser atendido en el ámbito público, aún cuando tenga una prepaga o una obra social. Es de hecho lo que sucede la mayor parte de las veces en caso de accidente de tránsito. Más aún, dada la naturaleza de las cargas sociales, un mismo ciudadano puede ser usuario de los tres sectores: en un trabajo le pagan una obra social, él por su cuenta se afilia a una prepaga, pero por algún motivo acude al hospital público. Cuando se trata de un accidente de tránsito, independientemente de la o las coberturas del usuario, el traslado y la atención inicial se realizan a una institución pública en la que los profesionales y técnicos, así como los recursos básicos, son aportados por el Estado. Posteriormente, si el paciente permanece en la institución pública –en el caso de que la complejidad de su situación impida el traslado- y necesita algún insumo extraordinario (como una prótesis), puede solicitar y lograr que la obra social o la prepaga cubran ese gasto.

Notemos el complejo entrecruzamiento entre sectores y sepamos que hemos hecho una descripción escueta e incompleta de una situación que es habitual en nuestro sistema de salud, sobre todo tomando en cuenta que los accidentes de tránsito son una de las causas más frecuentes de lesiones y muertes.

En síntesis, en la organización y el financiamiento del sistema de salud argentino se denota una fusión de lo público con elementos de lo privado: mientras los hospitales y servicios de salud prestan atención gratuita a quien la demande, el financiamiento es principalmente a partir de recursos fiscales y es esporádicamente incrementado a partir de pagos ocasionales por parte del sistema de seguridad social cuando en los hospitales se atiende a sus afiliados. Por otro lado, están las empresas de medicina privada con escaso marco regulatorio estatal y cierto uso del sistema público sin retribución. En cuanto a las obras sociales, que en su mayoría pertenecen a organizaciones de trabajadores y que poseen un papel preponderante en el interjuego del sistema de salud en su conjunto, también gravitan entre lo público y lo privado, estableciendo alianzas y vínculos tanto con sectores del Estado como con empresas privadas.

En la organización y el financiamiento del sistema de salud argentino se denota una fusión de lo público con elementos de lo privado.

La pandemia de COVID-19 puso a prueba a todos los Estados y sistemas de salud. Cuando consideremos al nuestro, tengamos en cuenta su particular complejidad para comprender lo difícil que es, desde el Estado (en definitiva el que se hace cargo en situaciones complicadas), lograr consenso entre los diversos componentes de un sistema con tantos actores y con tantos intereses creados y encontrados. Frente a la pandemia, vemos que el Estado está actuando con rapidez, pero sabemos que no es fácil la coordinación de todas las partes involucradas, sobre todo cuando aún no hemos llegado a la peor fase del problema.

Hasta el momento se tomaron medidas extremas, que si bien tendrán un impacto durísimo en una economía ya deteriorada, lo cierto es que son las mejores herramientas para poder aplanar la curva. La cuarentena siempre ha sido un método eficaz; el punto clave aquí es que es una medida que tiene una corta temporalidad y la incertidumbre parece prolongarse. Sin duda esta inédita situación nos plantea para el futuro el interrogante de cómo tender hacia una mejor articulación del sistema.

La pandemia de COVID-19 puso a prueba a todos los Estados y sistemas de salud. Cuando consideremos al nuestro, tengamos en cuenta su particular complejidad para comprender lo difícil que es, desde el Estado (en definitiva el que se hace cargo en situaciones complicadas), lograr consenso entre los diversos componentes de un sistema con tantos actores y con tantos intereses creados y encontrados.

Hasta ahora las acciones que está tomando el Estado argentino están basadas en sus propios recursos. Hay que evitar la expansión de la pandemia y el colapso del sistema de salud a fin de asegurar atención y tratamiento para todo el que lo requiera. Porque cuidarte es cuidarnos o a la inversa, como prefieras.

· Maria José Luzuriaga, María Gabriela Zunino y Diego Díaz Córdova ·

Docentxs/Investigadorxs de la Universidad Nacional de Lanús. Integrantes de la Red Argentina de Investigadoras e Investigadores de Salud (RAIIS).