En 1985 la Organización Mundial de la Salud (OMS) se reunió en Fortaleza, Brasil y declaró que “el nacimiento no es una enfermedad”. Esto dio origen al trabajo futuro y continuo a favor de la transformación del modelo de atención durante el parto. Luego se sumaron múltiples iniciativas para “humanizar” la atención del parto, rescatar el protagonismo de la mujer y su familia, transformar las maternidades en instituciones centradas en la familia y no en el equipo de salud ni en las rutinas burocráticas de los establecimientos.

Nuestro marco normativo es de vanguardia y supone un cambio de paradigma con la consecuente pérdida de protagonismo del equipo médico y del control sobre las mujeres. ¿Es esto suficiente para impulsar cambios en la atención de la salud sexual y reproductiva de las mujeres? Los resultados obtenidos por el Observatorio de Violencia Obstétrica, que ha llevado adelante la agrupación Las Casildas, nos muestran una realidad despareja que no coincide con este marco normativo.

Desde la sección de Género y Diversidad Sexual convocamos a un diverso grupo de personas -Andrea Paz (AP), Marcia Cortese (MC), Lidia Fain (LF), Federico Crispin (FC), Francisco Saraceno (FS) y Cecilia Zerbo (CZ)- para analizar esta realidad teniendo en cuenta las experiencias de las mujeres en los servicios de salud -en particular en la atención de su salud sexual, del nacimiento de sus hijos e hijas y del puerperio- y pensar posibles recorridos hacia nuevos modelos de atención adecuados a los derechos consagrados en la normativa vigente, con la intención de generar espacios de reflexión-acción con toda la sociedad.

¿Qué representa para un país el cuidado de la salud de las mujeres y sus niñas y niños?

MC: La salud es un derecho humano que no se cuestiona. No solo de las mujeres y las niñas y niños sino de todos los ciudadanos.

AP: En muchos países, y este no es la excepción, la política pública de los ministerios de salud nace a partir del desarrollo de políticas de cuidado de la salud materno infantil. La política sanitaria históricamente se empieza a estructurar a partir de las áreas de maternidad e infancia. Entonces evidentemente ocupa un lugar central en la estructuración de la política pública nacional.

“El capitalismo atraviesa el pensamiento colectivo de la salud de la mujer y los niños, replicando dentro de las instituciones modelos capitalistas de apropiación del cuerpo del otro sin demasiada reflexión sobre los efectos de esto.”- Cecilia Zerbo

 

CZ: Para el país representa una figura de abrigo, cobijo, cuidado. Sin embargo, creo que hoy representa un fracaso. Hay una conciencia de la importancia del cuidado de la salud de los niños, niñas y sus madres, reflejada en los recursos que muchas veces se destinan a estas poblaciones, pero creo que es también por eso uno de los fracasos más grandes del sistema de salud. Aun cuando fue lo primero que se creó, todavía seguimos pensando si tenemos que continuar con las mismas prácticas o no. Esto es básicamente porque el capitalismo atraviesa el pensamiento colectivo de la salud de la mujer y los niños, replicando dentro de las instituciones modelos capitalistas de apropiación del cuerpo del otro, sin demasiada reflexión sobre los efectos que esto tiene.

Si tenemos en cuenta algunos indicadores de salud materno-infantil puede ponerse en duda esta idea de “fracaso”. ¿En qué dimensión de la atención de la salud materno-infantil se percibe ese “fracaso” que, en todo caso, hoy representa nuevos desafíos?

CZ: Más allá de los indicadores de mortalidad y teniendo en cuenta que esto empieza a registrarse con la aparición de la epidemiología y la sistematización de los datos estadísticos, un 61% de las episiotomías (corte profiláctico que se realiza en la vagina de la mujer en el momento del nacimiento) en mujeres en su primer parto habla de una mutilación femenina masiva en más de 400 mil mujeres, habla de un sistema absolutamente instrumental sobre el cuerpo del otro.

MC: Y también habla de cómo la mujer y el equipo de salud no lo registran como un problema y lo asumen como normal.

FC: Me parece mucho hablar de fracaso teniendo en cuenta los logros que sí se alcanzaron en especial en algunas instituciones como la Maternidad Carlotto de Moreno. Creo que hay un cambio de paradigma y este cambio es relativamente reciente en la historia. La posibilidad de hablar de derechos es nueva. Para nosotros parece muy lento porque estamos atravesando el inicio de ese cambio de paradigma. En mi propia historia, en 20 años de profesión, puedo decir que he hecho atrocidades durante mi práctica. Cuando miramos para atrás de una manera autocrítica desde el lugar que estamos parados hoy no hay probablemente un solo profesional, ni el más comprometido de todos con los derechos de la mujer, que no haya vulnerado en alguna medida esos derechos durante la situación de parto. Creo que si miramos para atrás no podemos hablar de fracaso, teniendo en cuenta experiencias que muestran ese cambio de paradigma y que marcan el desafío presente y futuro. Hay una forma diferente de trabajar, que es posible incluso dentro de una institución de salud. Seguramente sea más fácil aplicar un modelo distinto en instituciones desde sus inicios que cambiar las prácticas en hospitales de años de existencia.

CZ: En 60 km a la redonda de la Maternidad Carlotto se abrieron cuatro maternidades más en el mismo tiempo, pero la única que presentó indicadores de mejora de la atención del parto es la Maternidad Carlotto. Con lo cual, pertenecer a un hospital desde sus inicios tampoco garantiza un cambio de modelo. Además, el 70% de los trabajadores de la Maternidad Carlotto ya había trabajado anteriormente en otras instituciones de salud. Cualquier cosa que genere un quiebre en un proceso dentro de una institución podría potencialmente generar un cambio. Un cambio edilicio, un cambio de jefe o jefa de servicio, la aplicación de una práctica nueva puede representar una oportunidad para generar una transformación en el modelo de atención.

AP: Muchas veces también es importante, para que esos cambios sucedan, que se den las condiciones materiales de posibilidad junto con una decisión política. Es necesario que exista una dirección con una decisión política de avanzar en una línea de trabajo que garantice derechos. Esa conjunción hace al logro de un cambio.

¿Qué otros factores son importantes para introducir cambios en los servicios de salud que asisten a las mujeres?

CZ: Es clave la presencia de las organizaciones sociales de mujeres dentro del hospital para crear las posibilidades de cambio, teniendo como objetivo primordial un horizonte de derechos. En la experiencia de la Maternidad Carlotto tuvimos la oportunidad de trabajar con organizaciones que supieron acompañar ese cambio y que se encontraron con profesionales dispuestos a escucharlas. Para las transformaciones se necesita tiempo. Nadie cambia producto del ejercicio de la violencia o la agresión. Los equipos necesitan un tiempo de reaprendizaje de la práctica y las mujeres poder acompañar ese aprendizaje. A veces resulta más difícil trabajar los cambios con las sociedades científicas o los funcionarios de turno que con las organizaciones sociales.

“Hay un cambio de paradigma y este cambio es relativamente reciente en la historia. La posibilidad de hablar de derechos es nueva. Hay una forma diferente de trabajar, que es posible incluso dentro de una institución de salud.”- Federico Crispin

 

LF: Es muy importante tener en cuenta el contexto. Si bien hay un cambio de paradigma en el trabajo en la salud, en este momento en el país la palabra “derechos” se corrió del eje central de las políticas públicas, y eso obstaculiza los procesos de transformación hacia una atención con perspectiva de derechos. En los años previos, la fuerza de las organizaciones feministas encontraron un Estado con una decisión de avanzar en su reivindicación y en sus luchas y ese contexto político y social permitió que existiera una maternidad como la Carlotto. No podemos aislar la salud del contexto político, económico y social del país y de la región. En este momento no se habla de derechos y eso creo que es un retroceso muy grande. Además, existen muchas resistencias para el cambio basadas en intereses económicos. Basta ver el Congreso actual de una sociedad científica como SOGIBA (Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Buenos Aires) donde hay charlas financiadas por los laboratorios farmacéuticos que incentivan la medicalización del momento del parto. He ido a capacitar equipos de salud de maternidades escuela donde se forman profesionales con una gran capacidad quirúrgica, pero que carecían de prácticas respetuosas elementales hacia las mujeres.

¿Qué factores determinan o influyen en la práctica de los profesionales que asisten a las mujeres en los servicios de salud durante el parto?

FS: Cada uno pare como vive y hoy vivimos en un sociedad que promueve obtener resultados rápidos, que quieras todo muy rápido. En el escenario de la atención del parto, hay por lo menos dos personas claves que son la mujer, a la que suele faltarle mucha información, y el o la profesional, a los que se deforma en su formación pero a los que también les suele faltar información. Por ejemplo, los profesionales solemos desconocer las leyes que existen. Es clave entender y repensar qué pasa en el momento del nacimiento de una persona para pretender otro tipo de atención y de lógica institucional. Hoy en día la mujer la tiene muy difícil en distintos hospitales y maternidades del país. Muchas veces como sociedad le damos la prioridad a las mujeres embarazadas en el colectivo pero no en la atención de su salud. No se tiene en cuenta lo que ellas necesitan en ese momento clave de sus vidas, y se las asiste desde una idea de enfermedad más que de salud. Sorprende, por ejemplo, que 7 de cada 10 mujeres no sepan cuáles fueron las prácticas que se le realizaron a sus bebés al nacer.

AP: Cuando miro los datos del Observatorio de Violencia Obstétrica lo primero que surge es que la violencia obstétrica no es una práctica rara o excepcional, sino que es una práctica estructural del modelo de atención. Se necesita un proceso de transformación profundo para modificar esta situación actual, en la que tienen necesariamente que participar todos los actores involucrados, incluidas las propias mujeres. Es una de las formas en que la violencia de género se manifiesta dentro del sistema de salud, como un acto de dominación y poder sobre los cuerpos de las mujeres, que tiene un hilo de continuidad con otras formas de violencia como los femicidios o la violencia sexual, como parte de una misma matriz social. Pensarlo de esta manera, ayuda a pensar la salud no solo en términos de asistencia o ausencia de enfermedad, sino como un proceso complejo.

“No podemos aislar la salud del contexto político, económico y social del país y de la región. En este momento no se habla de derechos y eso creo que es un retroceso muy grande.”- Lidia Fain

 

CZ: Un factor importante para entender estas prácticas es reconocer que cada una de las personas que trabajan en un servicio de salud no manejan los mismos criterios y conocimientos, y por lo tanto se acercan de manera diferente a las mujeres que asisten. En la experiencia de la Maternidad Carlotto, decidimos realizar una homogeneización en la capacitación a todo el equipo de salud. Todos los trabajadores recibieron la misma capacitación en derechos sexuales y reproductivos, incluidos administrativos y personal de limpieza. No hubo diferenciación por disciplina. Se priorizó que todos iban a estar en contacto con mujeres, hombres, trans, familias, en el momento del nacimiento y era necesario que manejen la misma información. De esta manera se conformó una comunidad de prácticas avaladas por la maternidad. Es así que una vez recibimos una denuncia de violencia obstétrica de parte del equipo de salud hacia un médico de la institución.

MC: Un factor determinante también es el discurso de la seguridad que promueve el exceso de intervenciones en el momento del parto. Si pensamos el embarazo como un proceso fisiológico, las mujeres necesariamente debemos participar activamente en ese proceso y en la decisión de las prácticas que se realicen. Si la prioridad es evitar todo riesgo y tener un parto “seguro” por sobre lo “natural”, se vuelve imprescindible la sobreintervención. Como profesional tenés que medicar, inducir, cortar, en lugar de acompañar e intervenir si se produce una desviación de ese proceso fisiológico. Y en ese proceso las responsabilidades son compartidas. Si una mujer está informada y reconoce el trabajo artesanal del médico, comparte las responsabilidades de lo que sucede. Por eso es importante fomentar esa alianza entre profesionales y mujeres. Esto lo podemos ver en otros ámbitos como la educación. La lucha docente está muy acompañada por la comunidad porque el docente la incorpora en su trabajo cotidiano. Las mujeres muchas veces quedamos afuera de la atención de nuestra salud.

FC: En la formación de los profesionales se transmite que el saber te da poder, que lo que uno adquiere es de uno y lo pone por encima del otro que no lo tiene. Existe una transmisión de conocimiento desde la formación de grado sobre el concepto de salud, el rol del médico, que atenta contra la idea del respeto por los derechos de los pacientes. Entonces vemos que el problema excede la modificación de prácticas individuales en el trabajo cotidiano. Porque está legitimado el lugar de poder del médico dentro de la sociedad y es necesario cuestionar esa relación de poder desde distintos niveles para lograr algún cambio sistémico. Yo, por ejemplo, no asistiría un parto en domicilio pero respeto a los profesionales que lo hacen y a las mujeres que lo eligen.

AP: El saber que es poder suele ser el saber científicamente avalado, pero hay otros saberes que no están reconocidos como saberes, que son los de las mujeres, de la comunidad, de las familias, de las organizaciones sociales. Cuando llega una mujer a un servicio de salud, si solamente el saber que está legitimado es el del médico, en esa situación se desprecia todo conocimiento que posea la mujer sobre su propio cuerpo, su historia, sus vínculos, todo ese saber queda silenciado y el único válido es el saber médico.

“La violencia obstétrica es una de las formas en que la violencia de género se manifiesta dentro del sistema de salud, como un acto de dominación y poder sobre los cuerpos de las mujeres, que tiene un hilo de continuidad con otras formas de violencia.”- Andrea Paz

 

LF: Las instituciones de salud no se han democratizado en sus relaciones de poder. No es fácil abandonar roles de poder que se eligen. También por eso muchas veces la sociedad no sale en defensa del hospital o la salud pública como lo hace en el ámbito educativo.

CZ: Me parece importante también destacar un factor clave que es el efecto del patriarcado en varones y mujeres que trabajan en los servicios, que define vínculos de poder y roles también dentro del sistema de salud a pesar de que el 80% de los trabajadores sean mujeres. Y visibilizar que los varones se mueren antes que las mujeres, que acceden menos al sistema de salud, que no pueden cumplir sus roles al momento del nacimiento de sus hijos, que no participan de la salud sexual ni de la consejería o las consultas para la planificación familiar. Lo destaco para evitar construir otro modelo que replique desigualdades.

Actualmente en Argentina ¿es igual parir en un hospital público que en un sanatorio privado?

FC: Definitivamente no. Yo trabajo en los dos sistemas y puedo decir que no es lo mismo. Una cuestión clave en el ámbito privado está determinada por el pago, porque la salud se convierte en una mercancía de consumo cuando uno tiene que pagar para recibir atención. Además, el trabajo en equipo es clave en la atención de mujeres embarazadas y los sistemas prepagos que ofrecen servicios “personalizados” atentan contra esa modalidad de atención. Los sistemas privados ponen el énfasis en la hotelería y no en el equipo profesional y eso también se traslada a los profesionales y las mujeres. Se prioriza la atención individual por un único médico o médica incluso en el momento del parto, lo cual muchas veces genera situaciones de sobreintervención. Resulta mejor la atención del parto por el equipo de guardia como se da en los hospitales públicos, en términos de resultados sanitarios, aunque resulte menos marketinero.

LF: El sistema privado favorece que la atención del embarazo y el parto esté centrada en el o la médico en lugar de en la mujer. Si el objetivo es centrarse en la autonomía y necesidades de la mujer y su pareja, la dependencia de un único profesional la corre del centro. Existen foros en internet que recomiendan profesionales por la cantidad de partos que realizan por mes, como si eso fuera garantía de buena atención, y muchas veces es todo lo contrario.

FS: Creo que parir en un hospital público es igual a hacerlo en una maternidad privada en cuanto a que la violencia atraviesa ambos ámbitos. Ningún lugar garantiza que la mujer hoy no sufra violencia durante el parto, inclusive en su propia casa. El lugar en el cual sucede el parto no asegura el respeto de los derechos, sino que es el conocimiento de esos derechos y el recorrido de cada mujer lo que posibilita que existan decisiones compartidas. A nivel asistencial sí hay diferencias, y me parece importante destacar que el rol de él o la partera es más importante en el ámbito público que en el privado, que se encuentra más centrado en el profesional médico. Las cartillas de los servicios prepagos no incluyen parteras entre sus profesionales, siendo claves en el acompañamiento del embarazo y durante el parto como un proceso fisiológico. La relación contractual de los y/o las parteras en el sistema privado es a través del médico, a diferencia del sistema público. El sistema de financiamiento público o privado determina entonces el modelo de atención, porque si tenés una prepaga no vas a tener acceso a una partera para el seguimiento del embarazo. Hay maternidades privadas que tienen un 80% de tasa de cesáreas y hospitales públicos que tienen un 30%, y es probable que incluso compartan los mismos profesionales. Esa realidad exige que analicemos más en profundidad los factores que determinan esas prácticas en función del ámbito laboral.

FC: El sistema está atravesado por la lógica capitalista. En los sanatorios privados siempre hay pocas camas, por lo cual si un médico asiste rápido un parto y desocupa la cama en dos horas tendrá acceso a más camas, pero si acompañás un parto ocupando la sala de preparto durante 12 horas sin suero y esperando la evolución natural, no te dan más camas. La institución necesita hacer 30 partos por día para solventar sus gastos y obtener ganancias, y eso define normativas que deben ser respetadas por los profesionales que asistan en ella. Es la única forma en que sea un negocio. Otra forma de atención del parto más respetuoso de los tiempos de la mujer no es negocio para el sanatorio. Esto no existe en el sistema público.

LF: En el ámbito público se juegan otros factores relacionados con las presiones y miedos en torno a la responsabilidad profesional, la seguridad, y con la medicalización de la vida. Esto se ve reflejado en las prácticas de los hospitales públicos. Hay una relación entre patriarcado, modelo médico hegemónico y medicalización de todas las etapas de la vida.

“Si una mujer está informada y reconoce el trabajo artesanal del médico comparte las responsabilidades de lo que sucede. Por eso es importante fomentar esa alianza entre profesionales y mujeres.”- Marcia Cortese

 

AP: Cuando pensamos la salud pensamos en las instituciones. La salud tiene que ser territorial también, en el barrio, en el domicilio. La transformación necesita ser estructural. Las diferencias entre lo público y lo privado responden a que cada uno tiene su lógica de funcionamiento institucional diferente, relacionada más con el acceso a derechos en el primer caso y con una impronta más mercantilista en el segundo caso.

CZ: No es igual nacer en el ámbito público que en el privado. Hoy es mejor nacer en el ámbito público, porque los indicadores de resultados sanitarios son mejores en el sistema público que en el privado. Cuando se muere una mujer que tuvo un parto en el domicilio nos enteramos por todos los medios de comunicación, pero cuando se mueren mujeres en situación de parto o aborto en las instituciones no nos enteramos. Las sociedades científicas publican documentos de repudio cuando mueren mujeres o bebés en domicilio pero no hacen lo mismo cuando esas muertes se producen en instituciones públicas o privadas. Los equipos de salud deben adquirir competencias en función de la complejidad de los lugares donde atienden. Si tenemos en cuenta que el 70% de las mujeres embarazadas tienen un riesgo bajo de complicaciones durante el parto en Argentina, las principales competencias en las que se deben capacitar los equipos de salud deberían ser en la escucha, trabajo en equipo, interdisciplina, derechos. En cambio los equipos que trabajen en emergencia obstétrica deberán adquirir otras capacidades relacionadas con la celeridad, destreza, precisión. Es necesario indagar en las capacidades de cada integrante de los equipos de salud. La mayor parte de los profesionales de la salud son infelices en sus lugares de trabajo, porque no se respetan sus deseos y motivaciones. No somos un colectivo feliz. Y eso se refleja en la atención que brindamos. Es necesario pensar cómo generar conducciones que contemplen la felicidad de los trabajadores y su implicancia en el trabajo. El acceso y la calidad de un servicio está garantizada por todos los integrantes de un equipo, no solo por el o la médica. En los parámetros que hoy se utilizan para evaluar la calidad en las maternidades de la Argentina no están incluidos el acompañamiento, la entrega de información adecuada, ni muchos otros definidos en la Ley de Parto Respetado.

MC: Hoy hay clínicas privadas que te dicen que ahí no se hace parto respetado, como si eso fuera una posibilidad. Eligen no cumplir la ley. Y esas mismas clínicas seguramente tienen sus certificados de calidad y habilitación correspondientes.

¿Cómo se refleja la medicalización en el momento del parto?

LF: En el uso de medicación desde el inicio del trabajo de parto, sin evaluar si la mujer lo requiere o no, como parte de un protocolo sistematizado y que nadie cuestiona. Y también se observa en las demandas de las mujeres, piden vitaminas, órdenes de estudios, uso de anestesia durante el parto, sino no se sienten bien atendidas. La medicalización no se observa solo en los médicos sino en toda la sociedad. Cada etapa de la vida hoy está medicalizada.

CZ: También en un 60% de episiotomías en mujeres primigestas (cursando su primer embarazo) por ejemplo o un alto porcentaje de cesáreas. En la Maternidad Carlotto decidimos medir cuánta oxitocina (medicación que se utiliza para aumentar las contracciones del útero) se usaba por parto como parámetro de índice de medicalización. Es muy grande la brecha que hay entre equipos que logran acompañar a la mujer y equipos que están mecanizados. La atención del parto muchas veces se mecaniza como una línea de montaje, se cumplen pasos mecánicamente sin reflexionar sobre esas prácticas. Lo primero es visibilizarlo.

FC: Creo que vivimos en una sociedad donde el poder económico promueve la medicalización de la vida, y eso se refleja también en el momento del parto. Entonces bajar el 60% de episiotomías requiere intervenciones más complejas que prohibirla o desaconsejarla. Vivimos en un contexto donde se induce permanentemente a que todo se resuelva con una pastilla. Muchas veces en los pase de sala en el sanatorio se define cuando se termina la “espera” de un trabajo de parto. La frase que se usa es “esta paciente mañana es puérpera”. Hay normativas de las instituciones, que exceden a los médicos pero definen sus prácticas.

LF: Desde la formación de grado nos enseñan que los partos hay que conducirlos, es decir utilizar los medicamentos disponibles para que se produzca el nacimiento.

MC: Cuando escucho hablar de riesgo parece que las mujeres venimos falladas. La mujer naturalmente está preparada para poder parir sin intervención, entonces ¿qué está pasando que parece que hay cada vez más mujeres embarazadas que necesitan alguna intervención durante el trabajo de parto, asociado con un “alto riesgo”?

FS: Muchas veces un adecuado acompañamiento a la mujer durante el embarazo y el trabajo de parto puede disminuir la posibilidad que entre en ese grupo de “alto riesgo” o evita la sobreintervención como la práctica de una cesárea. La calidad de ese acompañamiento muchas veces determina cómo va a terminar el parto. Esto también marca una diferencia entre el sistema público y privado, los tiempos de espera son mucho menores en el sector privado, en especial cuando se induce el parto. La gran mayoría de los partos inducidos terminan en cesárea en los sanatorios, y no necesariamente por razones médicas. No hay una cultura de la espera sin intervención.

FC: Muchos factores condicionan que no se espere lo necesario. La cantidad de camas disponibles, la impaciencia de anestesistas o enfermeros, las directivas de instituciones que definen decisiones médicas. Todo eso condiciona la espera.

Hay equipos intervenidos por todos esos condicionantes que determinan su respuesta a las mujeres, que definen la realidad que hoy se vive en las maternidades tanto públicas como privadas…

LF: Exactamente. Si queremos cambiar el sistema hay que entender las distintas razones por las cuales hoy tenemos los resultados que muestra el Observatorio de Violencia Obstétrica de Las Casildas. Que no dependen exclusivamente de voluntades profesionales sino de prácticas aprendidas y atravesadas por los contextos sociales e institucionales. Si no, no vamos a lograr ningún cambio.

Desde diferentes organismos como la ONU se impulsa el desarrollo de políticas públicas en maternidad e infancia y se habla de la maternidad sin riesgo como estrategia para reducir la morbimortalidad materno-infantil, ¿qué entienden ustedes que es una maternidad sin riesgo?

AP: En términos epidemiológicos el riesgo cero no existe. El riesgo es una probabilidad. Pero pararse desde la mirada del riesgo implica un posicionamiento que determina las conductas de los profesionales, que usualmente toman decisiones de intervenir para evitar todo riesgo.

FS: De hecho los servicios están categorizados en consultorios de “alto” y “bajo” riesgo. Y en este contexto a las mujeres embarazadas se les transmite un mensaje de riesgo ya desde el control de embarazo. Eso no niega que sean útiles las estratificaciones por riesgo pero no es transmitido de esa manera a las mujeres. Naturalizamos el uso de conceptos que después se transforman en obstáculos para una buena atención. La facultad no nos enseña a hablar con las pacientes, por eso a veces escuchamos frases como “si no me hacés caso te morís”.

“El sistema de financiamiento público o privado determina entonces el modelo de atención, porque si tenés una prepaga no vas a tener acceso a una partera para el seguimiento del embarazo.”- Francisco Saraceno

 

CZ: En la Maternidad Carlotto utilizamos la estrategia de estratificar a las mujeres por riesgo y nos fue muy útil para definir qué necesitaba cada mujer. De esta manera logramos por ejemplo que el indicador de control de embarazo suficiente (por lo menos 5 controles) pase de 54% a 71% en tres años de funcionamiento. Pero es necesaria una estrategia de comunicación efectiva de lo que implica la evaluación del riesgo y para qué se utiliza, de manera de evitar prácticas innecesarias en nombre de la seguridad.

LF: Muchas veces las recomendaciones internacionales generan algunas aberraciones. Por ejemplo, a raíz de este tipo de estrategias en muchos lugares del interior se han cerrado maternidades por no cumplir con ciertos criterios y eso generó que las mujeres debieran recorrer grandes distancias para parir. También provocó que se ausentaran de sus casas 15 días o más para ser internadas, alejadas de sus familias. Esas mujeres difícilmente tenían partos sin complicaciones estando a kilómetros de sus familias. ¿Qué es más riesgoso para esa mujer, parir lejos de su familia en condiciones “seguras” o parir cerca de sus afectos?

AP: Es pensar la salud y el parto desde la lógica de la muerte. Por supuesto que cada muerte evitable es una preocupación, pero no se puede intervenir, en un proceso fisiológico como el embarazo, pensando únicamente en evitar una muerte. Es una mirada corta de la atención en salud. ¿La salud es solo la ausencia de muerte? No. Es mucho más complejo. Dejemos de leer un proceso saludable y complejo solo desde la lógica de la muerte.

Tomando el dato del Observatorio que muestra que 4 de cada 10 mujeres no estuvieron acompañadas durante el parto/cesárea, ¿por qué las instituciones de salud no incluyen a las familias en el proceso de atención del parto?

MC: Hay una violencia que se ejerce en ese momento sobre el cuerpo de las mujeres que no se tiene que ver. Seguramente hay muchos factores, pero desde el lado de las mujeres se siente eso.

FC: Hay miedo pero creo que hoy en ese sentido estamos atravesando un cambio. Probablemente hace varios años atrás era mayor el número de mujeres que parían solas. Me pasó recientemente que atendí a una paciente con su pareja y cuando el hombre se va, le roba el celular a la persona de seguridad del servicio. El reclamo fue porque lo dejamos entrar. Me bajaron la línea de que no debía haberlo dejado entrar al consultorio.

CZ: Yo creo que hay razones más banales que explican esta situación. Por ejemplo, que efectivamente nadie los hace entrar, no hay nadie del equipo que se ocupe de eso, por no contar con la ropa necesaria. Los consultorios se planifican para que entre solo la mujer. En general hay una sola silla. La existencia de dos sillas en el consultorio es una forma institucional de incluir a la pareja en la escena, no solo del control del embarazo sino también del momento del parto.

MC: No entiendo porque necesitan usar ropa especial. Yo parí en mi casa y mi marido tenía puesta su ropa. Me parece que hay mitos que desmontar. Se entiende que necesite ropa especial para el quirófano en el caso de la cesárea, pero en el resto de los casos no.

“Hay un modelo que se enseña desde la infancia que se relaciona con la imposibilidad de cuestionar a la autoridad. Y esto se ve en el momento de la atención donde las mujeres esperan a ser autorizadas para opinar, a pesar de que conozcan cuáles son sus derechos.”- Francisco Saraceno

 

CZ: Si solo se trata de ponerle la ropa adecuada me parece que no debería ser ese un obstáculo, teniendo en cuenta que en los hospitales las salas de atención del parto suelen ser cerradas para evitar infecciones. Más difícil es establecer reglas respecto a quién va a estar atento al acompañante durante el trabajo de parto, ¿quién se ocupa del acompañante?

AP: Si ponemos el foco en que la salud es una construcción colectiva, familiar, lo vincular aparece como un elemento clave en la salud e influye en el desarrollo de un proceso como el parto. Entonces el acompañamiento del familiar que la mujer elija se hace naturalmente necesario.

CZ: Cuando en la maternidad se comenzaron a hacer vasectomías* no había dudas de que la mujer acompañaba al varón en la consulta. Nadie lo dudaba. Ni el equipo ni las personas. Las o los obstetras revisando testículos eran muy respetuosos, pedían perdón y permiso reiteradas veces. Pero para hacerle diez tactos a la mujer no se tomaban las mismas precauciones. La fragmentación de las prácticas por especialidades diferentes está generando que mecanicemos procesos incluso por género. (*Operación quirúrgica en la que se extirpa o se liga el conducto deferente de los órganos sexuales masculinos para conseguir la esterilización).

FS: Si el hombre fuera el que pare, no estaríamos teniendo esta discusión. Es la presencia del patriarcado en los servicios de salud que impone actitudes desiguales según el género.

Beatriz Morrone habla del contradictorio caso de las mujeres argentinas: poderosas para la ley pero sin derechos en escenarios sanitarios. ¿Qué opinan de esto?

AP: Las leyes vigentes en nuestro país apuntan a la redistribución del poder en la escena del nacimiento. Entonces las responsabilidades pueden ser compartidas cuando el poder es compartido en esa escena. Cuando el poder se concentra en uno de los actores, hay un ejercicio del poder y una toma de decisiones de manera unilateral, con la consecuente responsabilidad desigual. Las leyes apuntan a ubicar a la mujer como protagonista de ese proceso con autonomía y libertad para decidir informada pero la realidad dista de eso. Porque las leyes no construyen realidad por sí solas.

LF: Hay un desconocimiento de las leyes también. En lo que respecta al marco legal nuestro país es de avanzada. Sin embargo, tanto muchas mujeres como muchos equipos de salud no conocen esas leyes y entonces no se reclama su aplicación.

FS: En ese sentido me parece que también es necesario reivindicar el modelo del parto en casa que muchas veces se lo critica más por desconocimiento y prejuicio que por fundamentos válidos. La información hoy circula más que antes, aunque todavía no llega a todos los lugares. Y también hay un modelo que se enseña desde la infancia que se relaciona con la imposibilidad de cuestionar a la autoridad. Y esto se ve en el momento de la atención donde las mujeres esperan ser autorizadas a opinar para hacerlo, a pesar de que cuenten con toda la información respecto a sus derechos. Y eso no es registrado por el equipo de salud. Tenemos mucha información pero igual nos cuesta reclamar, nos cuesta interpelar al profesional porque está implícito que no estamos habilitados para hacerlo. Venimos de una generación donde aprendimos que el que reclamaba, desaparecía.

CZ: Es importante también que quede claro qué pasa con aquellos que no cumplen con las leyes, cuáles son las sanciones. Y facilitar los procesos de denuncia que a veces son un obstáculo para que se implemente la ley. Si el castigo del ejercicio de la violencia obstétrica es un juicio a un profesional individual, sin contemplar toda la complejidad del proceso de atención que venimos hablando donde intervienen distintos actores que determinan ese proceso, es difícil intervenir positivamente. Naturalmente los procesos de empoderamiento de las mujeres generan resistencias en otros actores. Va a haber siempre fuerzas de choque que resistan los procesos de transformación.

AP: La transformación es política. De hecho las leyes son una herramienta política porque son producto del debate y el consenso dentro y fuera del Congreso, pero no alcanza. Tiene que haber otras instancias políticas como la reglamentación, la implementación desde la gestión de los servicios de salud, el desarrollo de políticas públicas en ese sentido, y promover la organización. Es clave la organización de las mujeres, varones, y otros colectivos para lograr que participen en la transformación de un sistema que los tenga como protagonistas.

¿Es posible pensar en la existencia de escenarios institucionales en los cuales se respeten los derechos de las mujeres al momento de parir? ¿Cuál es el rol de las mujeres en la construcción de esos espacios?

CZ: No sueño más con la transformación porque la viví en la Maternidad Carlotto. Es posible. Los procesos de cambio necesitan dinero, inversión para que sucedan, así como estrategias de acompañamiento a los equipos de salud en el proceso de cambio. Colectivos mentores de los cambios que entiendan la toma de decisiones en términos más democráticos, que tengan la motivación de trabajar y construir con otros y otras. En la experiencia de la Maternidad Carlotto fueron los colectivos de mujeres organizadas los que acompañaron el proceso de construcción de un modelo de atención diferente, a la par de los equipos de salud y las directoras. ¿Quién acompaña a los profesionales que quieran realizar cambios? Los equipos son permeables a los cambios pero necesitan cuidado y acompañamiento porque son cambios contraculturales y la resistencia que enfrentan es enorme.

AP: Las mujeres organizadas son la garantía de que el dinero se invierta en lo que ellas necesitan y no en otros destinos. El abordaje tiene que ser relacional, vincular, entre las mujeres, las familias y las instituciones. Las transformaciones se pueden lograr en tanto sean construcciones colectivas y no meros cambios de conductas individuales. Las organizaciones de Derechos Humanos son grandes maestras en lograr procesos de transformación, reconociendo que no es sin conflicto. Tenemos que llevar ese ejemplo al campo de la salud.

FC: Todos y todas pueden aportar algo para lograr cambios. Pero es indispensable una reflexión sobre las propias prácticas, que nos saque de la rutina y la naturalización de procedimientos y nos obligue a revisar nuestras prácticas. Se necesita motivación para impulsar cambios. Preguntarnos diariamente qué hacemos como trabajadores de la salud para garantizar derechos. En ese proceso, las sociedades científicas suelen poner muchas resistencias.

LF: Es posible, si no nos quedamos en la queja e impulsamos la democratización de las relaciones. Pensarnos iguales y reconocer saberes en las mujeres que asistimos, sin arrogarnos el saber absoluto. Pero eso requiere estar dispuestos a ceder poder.

MC: Cada día estoy más convencida de que la transformación sucede si se asocian comunidad y equipo de salud. Nunca pensé que iba a encontrarme militando por un cambio en el modelo de atención perinatal. No tengo nada que ver con el campo de la salud y sin embargo me pasó, que al tener a mi hijo, reconocí en el modelo de atención que me brindó mi obstetra un derecho, y que mi participación era importante para que ese derecho se respete. Las mujeres solas no vamos a transformar nada y los equipos de salud solos tampoco. Somos aliados en el cambio de modelo de atención. En el intercambio está el aporte para construir algo diferente.

 

· Andrea Paz (AP) ·

Socióloga, sanitarista, docente de la Universidad Nacional de José C. Paz. Forma parte de Fortaleza 85, una agrupación de mujeres que militan por un nuevo modelo de atención en salud perinatal.

· Marcia Cortese (MC)·

Docente. Forma parte de Fortaleza 85. Participa activamente desde hace varios años en la defensa del parto en domicilio, y recientemente en un cambio del modelo de atención perinatal.

· Lidia Fain (LF) ·

Lic. en obstetricia, trabajó en atención primaria en José c. Paz, en el Policlínico Bancario, durante 2015 en el Ministerio de Salud de la Nación en la Dirección de Maternidad e Infancia y actualmente trabaja en el Hospital Pirovano.

· Federico Crispin (FC) ·

Médico especialista en ginecología y obstetricia, trabaja como médico de guardia en el Hospital Pirovano y en el ámbito privado como prestador de diferentes obras sociales. Trabajó para el Ministerio de Salud de la Nación como capacitador externo hasta 2015.

· Francisco Saraceno (FS) ·

Lic. en obstetricia. Forma parte de la agrupación Las Casildas y del colectivo Puja. Realiza asistencia en domicilio a embarazadas. Colabora en la coordinación del área de obstetricia en el partido bonaerense de La Matanza.

· Cecilia Zerbo (CZ) ·

Médica clínica. Trabajó en el Hospital Posadas y participó en equipos de cuidados paliativos y, en Moreno, en la implementación de diferentes programas sanitarios. Fue directora adjunta de la maternidad provincial Estela De Carlotto hasta 2017. Actualmente trabaja en el área de capacitación del Programa SUMAR del Ministerio de Salud de la Nación.