Debilitamiento del subsector público de la salud: primer paso para imponer la CUS.

El anuncio de un nuevo “plan sanitario” creado por decreto “que cambiará el sistema de salud” no tiene siquiera la formalidad de tal. En primer lugar, solo se definen algunos objetivos: entregar una credencial; avanzar en la informatización de las estructuras sanitarias; y, con mucho de declamación aún, dotar a los ciudadanos de un médico de cabecera.

No hay cronograma de acciones a seguir, no se han convocado al debate de este “nuevo sistema de salud” a los actores principales, no se explica con qué recursos humanos se logrará construir una estructura de soporte. Tampoco se entiende todavía cómo se financiará el proyecto, más allá de los $ 8.000 millones, 44 pesos por mes por persona,
que aporta para el primer año la CGT desde del Fondo Solidario de Redistribución, a los cuales se agregarían otros $ 8.500 millones provenientes de un cobro por arreglo extrajudicial con OSDE (Organización de Servicios Directos Empresarios), a pagarse en en 120 cuotas. Se especula también un posible crédito del Banco Mundial.

A diferencia de otras experiencias internacionales, el “plan” del gobierno argentino es un cascarón premeditadamente vacío cuyo objetivo principal es avanzar en un proceso de aseguramiento – con el consiguiente aumento de la participación privada en el “negocio” de la salud – pero creándolo sobre la marcha. Este “plan” consta solo de anuncios simpáticos a los oídos de la población y pretende ir generando “aceptación” social a partir de la
instalación de una lógica mercantilista. Este proceso de mercantilización, que ya está en su primera etapa, no necesita de ninguna norma para obtener los resultados buscados y depende simplemente de la restricción presupuestaria. La disminución constante del presupuesto en salud a nivel nacional (de 2,4% del presupuesto general en el 2015 a 1,9% en 2018) y de la provincia de Buenos Aires, que por primera vez en la historia baja el umbral del 6% (5,65% para 2017), son una prueba objetiva de esta restricción premeditada a la que hay que agregarle una fuerte subejecución en ambos casos.

Se ve la disminución constante del presupuesto en salud a nivel nacional: de 2,4% del presupuesto general en el 2015 a 1,9% en 2018.

 

La escasez de recursos asignados a la salud lleva a un aumento del gasto de bolsillo por parte de los ciudadanos, que va direccionado al sector privado. En este contexto, una parte de la población comienza a considerar “razonable” que quien pueda aportar algo de su bolsillo para recibir atención médica en los centros públicos de salud lo haga. Para los que no puedan se ofrece una cobertura básica, comenzando así una estratificación social para el acceso a la salud según capacidad de pago. Instalada esta manera de ver las cosas, quien paga comienza a requerir un trato preferencial. Esta lógica “meritocrática” es permanentemente proclamada como un valor esencial por los gobiernos de derecha, ubicándola por encima de la solidaridad social o del principio de equidad que exigen al Estado a proveer mayor protección al más vulnerable.

En los años ‘90 vivimos las experiencias de hospitales y centros de atención primaria cobrando bonos, creando las figuras de “socios” o “aportantes” y la del hospital de autogestión. Era la época en que literalmente no había “ni gasa, ni algodón, ni alcohol”, que para operarse había que llevar desde el hilo de sutura hasta la ropa de cirugía.

La resistencia social y gremial produjo un freno a la destrucción de los hospitales públicos, pero el proceso en cuestión produjo mucho daño al sector público de la salud. La restricción presupuestaria conlleva a una privatización de los servicios de salud en la que aquellos que no llegan a un piso de necesidades cubiertas, sencillamente se mueren.

Para la población cubierta por el PAMI y las Obras Sociales (O.S.) también hay prevista una restricción presupuestaria. Los fondos de estas instituciones comenzaron a menguar fuertemente desde 2016 por la caída relativa de salarios, jubilaciones y pensiones respecto a los costos de las prestaciones e insumos médicos, principalmente de los medicamentos que subieron su precio sin ningún control por parte del Estado. Muchos afiliados ya tienen que pagar por prestaciones que antes no pagaban, reaparecieron los copagos y coseguros, el retraso en el otorgamiento de turnos, la negación de muchas prácticas o la “burocratización” de las correspondientes autorizaciones, la readecuación de cartillas de prestaciones a la baja, etc.

Además, la creación de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, cuyo proyecto de ley fue enviado por el Poder Ejecutivo al Senado de la Nación, determinará qué prestaciones de salud dejan de estar comprendidas en el Programa Médico Obligatorio (PMO). Todo lo que deje de cubrir el PMO deberá pagarlo el afiliado o asociado (de las O.S. y prepagas) de su propio bolsillo. Siguiendo con la lógica meritocrática, quienes puedan pagar planes más caros accederán a más prestaciones, esto irá de la mano de ofrecimientos de múltiples cartillas de prestaciones con ofertas escalonadas de servicios según cada presupuesto individual, familiar o institucional. La mercantilización acaba con el concepto de salud como derecho.

La CUS es curación sin prevención

Por otra parte, en estos modelos de aseguramiento de la enfermedad, la promoción  de la salud y la prevención constituyen un gasto reducible. Si a la menor prevención se le suma la pérdida constante de calidad de vida por el empobrecimiento de la población, producido por los procesos de concentración de la riqueza, el resultado es más enfermedad. Más enfermos que requieren más atención, más medicamentos, más estudios que no serán pagos exclusivamente por el Estado, por el PAMI o las O.S., sino que también por cada ciudadano. Enorme negocio para los empresarios a costa de la salud de todos.

En estos modelos de aseguramiento de la enfermedad, la promoción de la salud y la prevención constituyen un gasto reducible.

 

¿Cómo sería el modelo que garantice equidad?

A partir del año 1954, en el que Ramón Carrillo deja el Ministerio de Salud de la Nación, comenzó un permanente proceso de fragmentación del sistema de salud que hasta ese momento tenía al Estado como su gran organizador, financiador y prestador. De este tiempo a la actualidad ha habido diferentes propuestas, surgidas desde  organizaciones o personalidades del sanitarismo argentino, de reorganización del sistema y dos intentos institucionales, en 1974 y 1988, de reordenarlo. Ninguna de estas iniciativas pudo concretarse por la ausencia de una “masa crítica” suficientemente fuerte para luchar contra la cultura dominante que impone una visión individualista y medicalizante sobre la salud, compartida incluso por muchos trabajadores del sector. La denominada “batalla cultural” es un tema central a la hora de pensar los cambios del sistema. Nos lleva a plantearnos la construcción de herramientas que posibiliten la transformación, hecho vital para que se puedan materializar logros y no seguir eternamente enunciando inalcanzables deseos.

Resulta una “verdad de perogrullo” que un sistema de salud de calidad, eficaz y equitativo solo se dará plenamente en el contexto de un proyecto inclusivo de país, que amplíe derechos y produzca mayor calidad de vida para toda la población. En un modelo de exclusión será imposible conseguirlo, porque el paradigma no es de derecho sino el de negocios. Hecha esta salvedad, vamos a los elementos sustantivos de un Sistema Nacional Integrado de Salud:

Sistema Nacional Integrado de Salud

PRINCIPIOS

• La Salud es un Derecho de Todos. Una sola ciudadanía en salud.
• Equidad: aporta más el que más tiene y se brinda más al que más necesita, en un marco de prevención y acceso a servicios de calidad.

FUNDAMENTOS ORGANIZACIONALES

• Gobernanza Nacional del Sistema. Rol central del Ministerio de Salud Nacional y el Consejo Federal de Salud.
• Integralidad del sistema con centralidad en el subsector público
•  Integración de las estructuras de salud nacionales, el PAMI, la Superintendencia Servicios de Salud, ANMAT y ANLIS.
• Integración territorial: RED nacional. Municipios involucrados en un Primer Nivel de Atención con fuerte capacidad resolutiva, intersectorialidad y orientados a la promoción y prevención.
• Proceso de integración territorial progresiva de los efectores estatales con los de las O.S., comenzando por las ciudades carentes de servicios con internación de carácter privado.
• Participación comunitaria en salud. Consejos de salud en cada Centro de Atención Primaria de la Salud (CAPS) y Hospital.

ACTORES PRINCIPALES

• Alianza estratégica entre Estado, el mundo del trabajo y de la seguridad social.

OTROS ACTORES

•  Sector privado, prestadores y financiadores, asociaciones científicas, colegios y círculos de profesionales, cámaras empresariales, etc: con todos ellos se deberá redefinir su rol en el nuevo Sistema Integrado.
• Instituciones de formación: deberán debatir para formar trabajadores de la salud acorde a las necesidades locales.

FINANCIAMIENTO Y PRESTACIÓN DE SERVICIOS

• Financiamiento público con recursos estatales provenientes de rentas generales.
• Shock de inversión estatal en el subsector Público (hospitales y CAPS): recursos humanos, infraestructura, aparatología e insumos.
• Fortalecimiento del financiamiento de la seguridad social.
• Ampliación de los recursos del sistema en el Primer Nivel de Atención.
• Articulación territorial de estructuras de salud pública, del PAMI, O.S. nacionales y provinciales.
• Desarrollo de infraestructura prestacional y de administración propios por parte de las O.S. y el PAMI.
• La salud de los trabajadores debe regresar a la órbita de la salud y del trabajo.
• Mecanismos de regulación, ágiles y transparentes, para el subsector Privado.
• Adecuada utilización de las tecnologías informáticas en todo el Sistema.

POLÍTICA NACIONAL DE MEDICAMENTOS

Implementar una política de medicamentos con fuerte acento en el acceso y en el descenso del gasto: uso racional, producción pública como estrategia central. Desarrollo del poder de compra estatal a nivel nacional y regional.

 

· Daniel Gollan ·

Médico sanitarista y ex ministro de Salud de la Nación. Coordina el área Salud del Instituto Patria.