Desde dónde partimos
Hace más de 15 años que venimos compartiendo un trabajo colectivo para transformar el sistema de salud mental en todo el país, recogiendo lo mejor de nuestras experiencias territoriales y tomando la referencia ineludible del marco internacional de los derechos humanos. En ese camino, la conquista de la Ley Nacional N° 26.657 marcó un hito fundamental, que potenció y ordenó ese trabajo.
La definición del artículo 3° de la salud mental “como un proceso determinado por componentes históricos, socio-económicos, culturales, biológicos y psicológicos, cuya preservación y mejoramiento implica una dinámica de construcción social vinculada a la concreción de los derechos humanos y sociales de toda persona”, nos obliga a analizar cuáles son hoy, en nuestro país y en cada territorio, esas determinaciones sociales, económicas y culturales, puesto que han cambiado radicalmente, del mismo modo que la (no) concreción de los derechos nombrados. Sin ese análisis, las dificultades para avanzar durante los próximos 15 años van a ser mucho mayores que las que enfrentamos hasta ahora.
¿Qué consecuencias está teniendo la deriva social hacia el individualismo en la salud mental?, ¿cuáles son las causas que lo condicionan?, ¿cómo se refleja todo esto en el modo en que se aborda la temática en la agenda pública?, ¿qué políticas hacen falta para dar respuesta a esta situación?
Partimos de la constatación, reconocida por todos los actores, de un aumento sostenido de la demanda hacia los servicios de salud mental, que se refleja en mayores consultas por consumos problemáticos (de sustancias y de tecnología), trastornos de ansiedad de distinto tipo, depresión, intentos de suicidio, crisis de tipo psicótica.
Los medios de comunicación y algunos actores políticos reconocen la gravedad del problema, lo que ha puesto en agenda pública la salud mental como un tema relevante tal vez por primera vez.
En ese debate público, sólo aparece cierta referencia a la pandemia como determinante casi único de la situación, sin profundizar qué aspecto de la misma ha jugado un rol tan preponderante: ¿el miedo al contagio?, ¿el duelo por la muerte de seres queridos?, ¿el encierro por cuarentena?, ¿la crisis económica que se generó?
Se produce en esta etapa un entrecruzamiento entre dos procesos: la implementación de la ley nacional 26.657 por un lado, y el agravamiento de las condiciones de salud mental de la población, por el otro.
En ese punto conviene detenernos para repensar, en clave de contexto, como seguir llevando adelante la transformación del sistema y atender esta nueva realidad (¡antes que ella nos atienda a nosotros!)
Vamos por partes.
1. Los Determinantes Sociales de la Salud Mental
La pandemia y sus (sin)sentidos:
La remisión a la pandemia como causa última del estado de situación resulta insuficiente. Las amenazas reales a la vida provenientes de la naturaleza forman parte de los sufrimientos permanentes y esperables que enfrentan los sujetos, junto con los provenientes del cuerpo propio y de su relación con los otros, como nos marcó Freud en El malestar en la cultura. Enfrentar peligros genera sufrimiento, pero no alcanza para construir síntomas o padecimientos mentales identificables.
Lo verdaderamente traumático es, en todo caso, que ante un peligro externo el sujeto no se sienta protegido por los otros y quede absolutamente inerme. Voy a sostener que no fue tanto el enfrentamiento a un peligro externo sino más bien el fracaso (parcial) de lo social para sostener una política de cuidados mutuos lo que actuó en primer plano con efecto traumático. Digo parcial, porque durante un cierto tiempo y en algunos ámbitos algo de ese orden sí funcionó, pero el quiebre de la organización social en momentos de fuerte impacto de la pandemia fue luego evidente y se expresó de muchas formas: marchas anti-cuarentena, la foto de Olivos, discursos anti-vacuna, en fin, una reivindicación de derechos individuales por sobre los cuidados colectivos ¡en medio de una pandemia! Es decir, allí donde la única posibilidad de protección era la organización colectiva, se fracasó, dejando expuesta la vulnerabilidad de manera descarnada.
Por otra parte, lo decisivo no son tanto los hechos sino como los mismos son significados y resignificados. Un encierro inscripto como vano o injusto no produce los mismos efectos que un encierro resignificado como útil y sostenido colectivamente. Una cuarentena prolongada, aún con todos los efectos económicos negativos y las pérdidas de vida que causó, podría haber sido un determinante positivo si, por ejemplo, hubiese sido sostenida colectivamente y asumida incluso como una epopeya heroica que diera sentido trascendente a la existencia de toda una generación. Finalmente, no fue lo que ocurrió.
No obstante, el impacto del encierro en la población de púberes y adolescentes ha sido importante, al coartar la posibilidad de encuentros presenciales en una etapa donde la salida de la endogamia resulta fundamental. De todas maneras, aún en esta franja etaria ese impacto podría haber sido moderado o amortiguado si los sentidos con que la sociedad tramitó esa situación hubiesen sido otros.
Nuevas tecnologías de la comunicación:
Sería reduccionista caracterizar la época actual solamente como post-pandémica, cuando es evidente que otros elementos juegan un papel de primer orden, en particular el avance de las nuevas tecnologías de la comunicación y su impacto en la vida cotidiana de las personas (impacto acelerado, sin dudas, durante la pandemia de COVID 19). Los más jóvenes porque han nacido bajo esta nueva conformación de lo social y los más viejos porque, en mayor o menor medida quedan en posición de “inmigrante” aún en su propia tierra, tal como lo describe Emiliano Galende: “Aún muchos individuos que no han salido de su ciudad tienen mucho de las vivencias del inmigrante, se integran a la cultura llamada de la globalización, pero incluyen un vacío sobre su pasado y las identidades de la cultura en la que construyeron su subjetividad”
Nuestra vida ha sido atravesada muy rápidamente por el desarrollo de estos dispositivos que nos han permitido estar en permanente contacto con innumerable cantidad de personas y prácticamente toda la información disponible a nivel planetario con una facilidad y rapidez absolutas, cambiando no solamente nuestra percepción del tiempo sino nuestra relación con los otros.
El avance de estas tecnologías nos permite, básicamente, hacer solos lo que antes requería del contacto con otras personas: trasladarse de un lugar a otro, hacer trámites, hacer compras, acudir a tutoriales para hacer lo que antes requería llamar o pedir ayuda a otra persona. Como señala Eric Sadin: “la autosuficiencia satisfecha de contar solo con uno mismo para realizar algunas acciones, y que se deriva de un brusco alejamiento del prójimo”
Esta simplificación de la vida que se nos ofrece consiste básicamente en eludir al otro, lo que va consolidando una tendencia al ensimismamiento. Efectivamente, si según Freud la relación con los otros es una de las tres fuentes de sufrimiento para el ser humano, lo que la tecnología nos ofrece es ahorrarnos ese sufrimiento eludiendo al otro. El problema está en que esa misma fuente de sufrimiento es al mismo tiempo la fuente de felicidad posible.
Paradójicamente, al tiempo que eludimos al otro lo volvemos a buscar “compartiendo” nuestra vida con miles de desconocidos a través de las redes sociales, ingresando muchas veces en una competencia por un protagonismo y una fama que no alcanza a sacarnos de esa soledad.
El resultado es que cada vez nuestras interacciones son menos significativas, sin el compromiso de la puesta en juego del cuerpo real, más moldeadas por la imagen filtrada (es decir por los ideales), y por tanto menos atravesadas por la dimensión de la falta.
Al mismo tiempo los algoritmos diseñados para tenernos más tiempo frente a las pantallas ya no “espían” nuestras vidas y costumbres, sino que directamente se adelantan en ofrecernos lo que deseamos antes de que lo hayamos siquiera formulado. Esta búsqueda de satisfacer nuestros deseos anticipándolos no puede tener otro resultado que matar el deseo, pudiendo manifestarse de muchas formas que van desde el consumo problemático (si esa es la vía elegida en la búsqueda del goce ante el cortocircuito de la dinámica deseante) o como depresión (si no hay intentos alternativos de recomposición de esa dinámica).
En suma, la prescindencia del otro, la inmediatez de la temporalidad del click y la anticipación de la demanda son tres características de las nuevas tecnologías que obstaculizan la dinámica deseante y, por lo tanto, producen padecimiento.
La impugnación de la autoridad y de lo heredado:
La impugnación de la autoridad y de los determinantes que nos constituyen como sujetos han sido dos características importantes de los últimos tiempos, bajo la idea de la autonomía individual.
Lo vemos reflejado de muchas formas, por ejemplo, en la interpelación permanente a la autoridad de la maestra de escuela, o del saber médico que es reemplazado por las propias búsquedas en Google, o la impugnación en general de los liderazgos sociales o políticos.
Al mismo tiempo ha ido tomando cuerpo un discurso ligado a la autodeterminación, que minimiza el peso de lo heredado (el cuerpo, el nombre, la identidad) como forma de recuperación de una libertad absoluta del yo para definirse a sí mismo.
Este discurso de la autodeterminación puede adquirir una forma más ligada al discurso ultra-liberal (todo depende del esfuerzo y el talento individual), o al discurso progresista (podemos decidir quienes somos en el momento en que queramos). Pero en ambos casos, el individualismo queda en el centro.
Ahora bien, del “podemos” decidir al “debemos” decidir, más superyoico, hay un solo paso. Y ese paso tal vez explique el aumento de las crisis de ansiedad. Efectivamente, si todo depende de uno, si nada está determinado por el otro, eso nos abre las infinitas posibilidades de la existencia y al mismo tiempo nos deja absolutamente solos. La absoluta libertad y al mismo tiempo la ansiedad más extrema.
La caída de toda forma de autoridad, la desestimación del peso de lo heredado y la globalización acelerada han dado por resultado un debilitamiento de referencias identificatorias, lo que en parte explica la proliferación masiva de la ansiedad, y como correlato, la demanda de diagnósticos psiquiátricos como parche que otorgue consistencia
El discurso de odio en la cumbre del poder político:
Este clima de época se vio expresado y exacerbado en nuestro país por el triunfo de Javier Milei en las elecciones presidenciales, produciendo una creciente naturalización de los discursos violentos, hiper-individualistas, competitivos, de idealización del dinero y de ataque a los consensos democráticos alcanzados por nuestra sociedad en su historia reciente.
Como bien señaló en una entrevista periodística el escritor Martín Kohan “la crueldad está de moda”. Esa conjunción entre un término potente como “crueldad” y uno aparentemente más banal como “moda”, da cuenta de que efectivamente la indiferencia por el dolor del otro e incluso la satisfacción por provocarlo pueden constituirse en rasgo de identificación (moda) y extenderse ampliamente por el solo hecho de venir a llenar un vacío insoportable.
Sabemos que la tensión entre individuo y sociedad es irresoluble y que a lo máximo que podemos aspirar es a un equilibrio inestable entre las aspiraciones individuales y el bienestar colectivo. Ahora bien, la tarea fundamental de un liderazgo es, en esa tensión, representar el interés colectivo, procurando que la necesaria resignación de las apetencias individuales sea aceptada socialmente. Cuando sucede todo lo contrario, y el interés colectivo es desdeñado como un “colectivismo” inaceptable, se desatan todos los demonios. Eso es lo que estamos viendo hoy en las calles todo el tiempo: una furia de todos contra todos que ya no tiene muchos diques de contención.
Por otra parte, el desmantelamiento del Estado, el aumento del desempleo, la pérdida del poder adquisitivo de las mayorías, alejan toda posibilidad de concreción de los derechos humanos y sociales que son inherentes a la salud mental.
2. La demanda hacia el sistema de salud mental
La creciente interpelación al campo de la salud mental, al no incluir la pregunta por los determinantes sociales, se constituye en una demanda tan masiva como descomprometida por parte del conjunto social, construyéndose una especie de trampa que conviene despejar.
Lo que por un lado es una buena noticia (por fin la sociedad, los medios y la política se ocupan de la salud mental), se transforma rápidamente en un problema por dos motivos. Por un lado, porque el aumento de la exigencia hacia los servicios de salud mental, en una etapa de ajuste brutal de lo público y desregulación de lo privado, pone en situación de colapso a todo el sistema. Y por otro, porque traducir todo el malestar en términos de salud mental, sin incluir la dimensión social en juego, privatiza el sufrimiento y nos aleja de las respuestas que necesitamos. Se produce así una verdadera “despolitización” de la conflictiva en juego y se demanda una solución meramente técnica-profesional a un problema de dimensiones mucho más amplias. El resultado es el previsible: críticas a los trabajadores de salud e intentos de modificación de la ley de salud mental para transformarlo regresivamente en un sistema de exclusión de lo que hace ruido.
3. ¿Cómo seguir en este contexto?
De la pandemia como trauma a su resignificación
Si efectivamente hubo un efecto social traumático ligado a la pandemia de COVID 19, como se ha dicho, ello no estuvo necesariamente atado al hecho sino a los sentidos y los sin-sentidos que esos hechos fueron adquiriendo.
Ir de a poco resignificando esa experiencia que nos atravesó a todos, dándole nuevos sentidos a la responsabilidad compartida y al cuidado mutuo, e impidiendo (o al menos relativizando) que la inconducta manifestada desde el Estado y desde algunas referencias sociales y políticas quiten valor a la organización comunitaria.
De la inclusión social a la construcción de lazos
Si hasta aquí hemos trabajado en la transformación del sistema de salud mental en clave de inclusión social de las personas con padecimientos mentales, es posible que a partir de ahora debamos articular nuestras acciones en torno a la idea de favorecer la construcción de lazos sociales en todos los niveles de intervención posibles: clínica individual, grupal, comunitaria, talleres, comunicación pública, etc.
Tal vez, como señala Éric Sadin, estemos efectivamente asistiendo al “fin de un mundo común” y nos enfrentamos cada vez más a una mera agregación de individualidades.
En ese sentido, la consigna de la inclusión social que fue válida hasta hace pocos años hoy pierde vigor al debilitarse esa sociedad en la cual debíamos incluir al “loco”.
Ese trabajo de promoción del lazo social debe incluir la dimensión de la recuperación de las historias de vida y los saberes construidos, para volver a darles valor de referencias importantes que no deben quedar anuladas por el presente continuo de las nuevas tecnologías.
De la agenda particular a la agenda de todos
La lucha por la ley de salud mental construyó un colectivo potente, identificado con los valores de los derechos humanos y la dignidad de todas las personas. Ese colectivo que se ha hecho fuerte en el trabajo concreto en la gestión y en las instituciones, y también en la defensa política de su agenda, enfrenta hoy el desafío de articular su lucha con otros actores y otras agendas que resultan absolutamente interdependientes: los trabajadores, los colectivos de discapacidad, los feminismos, la comunidad LGBT, los comedores comunitarios, la comunidad universitaria, la comunidad científica, el mundo de la cultura, y muchos etcéteras más.
Las agendas con temáticas particulares nos han permitido avanzar hasta aquí, pero frente al individualismo creciente que amenaza a la sociedad como tal debemos buscar las formas de contribuir a la construcción de lo general.
De la impotencia a la oferta posible
La demanda masiva para que el sistema de salud mental de respuestas totales y definitivas a un problema que trasciende sus límites nos ha puesto entre la omnipotencia de sentirnos reconocidos y la impotencia de no poder estar a la altura de lo que se nos solicita.
En este punto es preciso repensar nuestro lugar ante tamaño requerimiento. Frente a una sociedad que se desintegra y a un Estado que se desmantela, la pretendida caracterización de sus efectos en los sujetos como “problemas de salud mental” resultan de un reduccionismo interesado que pretende poner en el casillero de la “enfermedad individual” lo que necesariamente hay que poder pensar en su contexto político y social.
Eso nos da la posibilidad de responder desde nuestro oficio específico pero entendiendo, y explicitando, que ello es sólo una respuesta parcial sin pretensión ni posibilidad de ser total ni absoluta.
La identificación y discusión sobre los determinantes sociales, así como el restablecimiento de las políticas que aseguren los derechos humanos y sociales inherentes a los procesos de salud mental son componentes absolutamente necesarios que no dependen de nosotros en tanto trabajadores de la salud mental, pero sí su señalamiento nos compete como ciudadanos.
Por último y en torno a las respuestas del sistema tal vez también convenga darnos un debate sobre una “política de los diagnósticos”, advertidos como estamos que los sujetos cada vez demandan menos saber sobre sus padecimientos y más obtener un diagnóstico que funcione como parche identificatorio.
4. Conclusión
Estos más de 15 años han sido fecundos en la construcción de institucionalidad, dispositivos, servicios y nuevas articulaciones. Aún con dificultades hemos avanzado en una política federal de transformación del sistema de salud mental, buscando dar mejores respuestas a las nuevas demandas y, al mismo tiempo, restituyendo la dignidad de la vida en comunidad para muchas personas.
Ese camino apenas fue iniciado y debe continuar.
Sin embargo, el aumento exponencial de las demandas y la fuerte interpelación al campo de la salud mental para que se haga cargo de las consecuencias que la desestructuración del lazo social, el ultra-liberalismo y la política de la crueldad le imponen a la subjetividad, nos obligan a un replanteo de nuestro rol y de la dinámica con la que debe seguir el proceso en marcha.
Empezar incorporando estos temas a nuestros permanentes debates es un buen comienzo.
Referencias:
- Emiliano Galende. Editorial Revista Salud Mental y Comunidad, UNLA. Año 11 N° 16.
- Éric Sadin. “La Era del Individuo Tirano. El fin de un mundo común”. Caja Negra Editora.
Leonardo Gorbacz es Psicólogo por la Universidad de Buenos Aires. Diputado Nacional (MC). Autor de la Ley Nacional de Salud Mental. Secretario Ejecutivo de la Comisión Nacional Interministerial en salud mental y adicciones (CONISMA) de 2013 a 2015. Jefe de Gabinete de Ministros del Gobierno de Tierra del Fuego, Antártida e Islas del Atlántico Sur de 2015 a 2019. Director Nacional de protección de grupos en Situación de vulnerabilidad de 2020 a 2023.
IG @leogorbacz