Si no veo, no hay diagnóstico, si no hay diagnóstico no hay nada que transformar. La cuestión central entonces es cómo ver aquello que durante siglos estuvo invisibilizado.
¿Es posible enseñar a ver? El concepto de interseccionalidad fue utilizado por Kimberlé Crenshaw en 1989 para señalar las distintas formas en las que la raza-género-clase interactúan y cómo se generan las múltiples dimensiones y opresiones que conforman las trayectorias de las mujeres negras. Su objetivo fue ilustrar las experiencias a las que se enfrentaban esas mujeres, que no podían vincularse exclusivamente al género o a la raza, y tampoco a la simple suma de ambas. La intersección género/clase/raza afectaba la vida de estas mujeres de una manera más compleja que la suma de cada una de estas características.
Lo que cuestionaba Crenshaw, quizás sin saberlo, era la epidemiología clásica, la que asigna patrones diferenciales de enfermedad y muerte en función de la presencia o no de ciertas variables que, a pesar de ser de orden social, son “biologizadas” y “pasteurizadas” en su evaluación y ponderación y fundamentalmente en la posterior toma de decisiones. La falta de estrategias sanitarias diferenciadas para las mujeres jóvenes, pobres y migrantes perpetúa entonces su condición de vulnerabilidad social.
Al des-ideologizar estas variables, la epidemiología clásica, en una pretensión de objetividad y rigurosidad científica, pierde la posibilidad de diferenciar dos conceptos fundamentales para el equipo de atención: el riesgo y la vulnerabilidad. Si los equipos no pueden diferenciar estos dos conceptos, difícilmente puedan garantizar un acceso equitativo al sistema, piedra angular de la Atención Primaria desde sus orígenes.
La Atención Primaria tiene como premisa fundamental la equidad en la atención. La equidad en salud significa que las personas puedan desarrollar su máximo potencial independientemente de su posición social u otras circunstancias determinadas por factores sociales. Esto implica que los recursos sean asignados según las necesidades. Y por supuesto, para que esto suceda deben existir estrategias diferenciales para atender las necesidades de estos colectivos atravesados interseccionalmente por múltiples dimensiones.
Las mujeres, migrantes y jóvenes, (por supuesto pobres, porque en nuestra región aclarar que una mujer joven y migrante es pobre es casi tautológico) son sin duda un colectivo que interpela al equipo de salud desde la complejidad y es también uno de nuestros mayores desafíos como Estado, tanto en la formación de nuestros futuros profesionales como en la necesaria reformulación de políticas sanitarias públicas. Si somos capaces de abordar y dar respuesta a este colectivo, probablemente estemos en condiciones de dar respuesta a los problemas más relevantes de nuestra población.
Hacia un lenguaje médico con perspectiva de género y diversidad cultural
La currícula médica transita actualmente un proceso de resignificación conceptual y práctica, siendo éste un fenómeno local y regional que, con mayor o menor grado de avance, está llevándose a cabo en todas las escuelas y facultades de medicina del continente. Estas nuevas curriculas tienen entre sus objetivos fundamentales la formación de profesionales capaces de adaptarse y dar respuesta a nuevas construcciones sociales que determinan formas de enfermar y morir, o al contrario, formas de potenciar el desarrollo humano, entendiendo que los procesos vinculados a los seres humanos son complejos, dinámicos, cambiantes y rara vez se explican en lógicas binarias.
Dice en la fundamentación de la creación de la Escuela de Medicina de la Universidad Nacional de La Plata: “Las escuelas de medicina y los diseños curriculares innovadores o de cambio, promueven la formación de un médico general, que mire al hombre en toda su dimensión, que no esté centrado exclusivamente en la patología o en el individuo enfermo únicamente, que supere el reduccionismo y el mecanicismo prevalente y el uso abusivo de la tecnología, resultando así un “espíritu científico” con pensamiento crítico, que tenga proyección social y sea un baluarte de una medicina humanizada.”
El modelo médico hegemónico, surgido al calor de la Revolución Industrial, la aparición de la clase obrera, las ciudades industriales y la expansión colonialista legitimó políticamente durante más de 200 años un orden social. Este orden social se re-configuró, en un mundo extremadamente complejo, globalizado financieramente, con libre tránsito de mercancías y productos y cada vez más restricciones a los movimientos poblacionales. Esto generó nuevos perfiles epidemiológicos, que demandan miradas, acciones y respuestas diferentes a las que viene brindando el modelo médico hegemónico que hizo del sujeto enfermo su principal objetivo de estudio.
Dice Menendez: “referir la enfermedad, y sobre todo la salud, a los condicionantes sociales que operan sobre las mismas constituye la posibilidad inicial de definir una política para la salud y no solo para la enfermedad”. Así se producen una gran cantidad de inadecuaciones o desencuentros entre los efectores del sistema que encuentran vacíos conceptuales en su formación y demandas cada vez más complejas.
Sin lugar a dudas, uno de los grandes desafíos para los equipos de salud tiene que ver con la demanda de este colectivo: la mujer, joven, migrante, cuidadora y muchas veces pobre es un sujeto que requiere de una mirada y un abordaje complejo. Este sujeto demanda desde una sexualidad en movimiento (que de ninguna manera es unidireccional), vinculada al desarraigo, a formas culturales que han quedado atrás y otras nuevas pautas que todavía no se han hecho propias.
La medicina basada en la evidencia es uno de los ejes vertebrales de la práctica médica dominante como así la epidemiología del riesgo es uno de sus principales insumos. La concepción epistemológica del saber científico como superior a otros saberes refuerza el carácter asimétrico y autoritario de las prácticas dominantes en salud, porque las decisiones se toman en función de aquellos saberes legitimados a lo largo de procesos de construcción discursiva de los cuales las mujeres, lesbianas, trans y personas no binarias, estuvieron históricamente excluidas.
Trascender esta situación implica primero repensar la epidemiología clásica y luego otorgarle al concepto interseccionalidad (género/clase/raza) un lugar central desde el cual diseñar estrategias de cuidado de los colectivos más vulnerables, garantizando así el acceso equitativo a las políticas de atención.De esta manera, la mirada interseccional se convierte en una herramienta analítica fundamental para los equipos de salud y sobre todo para los equipos de Atención Primaria de la Salud.
La salud de la población migrante
“La medicina de la inmigración no es una medicina de parásitos ni de virus extraños, es una medicina de hombres y mujeres que se diferencian de nosotros en la forma de expresar el sufrimiento y los problemas, en su manera de concebir la vida, las enfermedades, el dolor y la muerte. Han dejado en su país una cultura sanitaria sin haberla abandonado e incorporan otra sin haberla comprendido.”
(R. Colasanti. II Congreso de Medicina y Emigración. Roma, 1990).
Los fenómenos migratorios en América Latina se han acrecentado los últimos años, convirtiéndose en un tema de agenda ineludible para los Estados al momento de diseñar políticas públicas. La población migrante reconocida en Argentina a partir de los datos relevados por el censo 2010 es de 1.805.957, siendo los migrantes de América Latina 1.471.399 (81%), lo que constituye el 4,15% de la población total. Esto coloca al país como el décimo receptor de población migrante a nivel mundial.
Esta migración ha presentado patrones diferentes a lo largo del tiempo en lo que respecta al país emisor o de origen, composición por edad y sexo. Pero sin lugar a dudas en las dos últimas décadas uno de los cambios más significativos fue la feminización creciente de los migrantes provenientes de América Latina, pasando de ser el 49,7% al 54,2% de la población migrante en el 2001. Esta feminización de los flujos migratorios ha sido interpretada como parte de un proceso de cambio global que ha afectado las condiciones de vida de vastos sectores de la población de países en desarrollo, y sin duda este fenómeno modificó las condiciones de vida de la población más vulnerable, es decir las mujeres y los niños.
En las dos últimas décadas uno de los cambios más significativos fue la feminización creciente de los migrantes provenientes de América Latina, pasando de ser el 49,7% al 54,2% de la población migrante en el 2001.
En lo que respecta al diseño de políticas sanitarias de países receptores como el nuestro, el foco de la discusión radica en temas presupuestarios, muchas veces absurdos, en los que se pretende poner al migrante como el origen del desfinanciamiento del sistema sanitario. De esta manera se desatienden cuestiones conceptuales y de fondo vinculadas a la formación intercultural de los efectores de los servicios de salud, los cuales se encuentran sin respuesta al momento de atender los procesos salud enfermedad de la población migrante y de las mujeres en particular, expuestas en su triple condición de migrantes, mujeres y pobres.
No existen dudas de que el primer nivel de atención es la puerta de entrada al sistema de salud público en nuestro país, y puede establecerse una analogía entre lo que significa sortear los requerimientos de las fronteras de un Estado nación y lo que significa el ingreso a un nuevo sistema sanitario a través de su primera frontera. Esto le otorga al equipo del primer nivel de atención un rol clave en la inclusión o exclusión de la población migrante.
La población general, a la que podemos denominar arraigada, cuenta con un capital social intangible que es su experiencia familiar y su historia personal sobre cómo resolver sus problemas de salud. Este es un capital que un migrante no tiene, ya que todo ocurre por primera vez, con gran incertidumbre y en circunstancias que pueden resultar dramáticamente distantes de la forma en la que resolvería el problema en su lugar de origen.
El desarraigo afecta seriamente la salud de las personas y las familias generando una constelación de factores predisponentes, afecciones y síntomas. Muchas veces, al interior de las familias migrantes, este “desajuste” castiga con especial saña el cuerpo de las mujeres, la mayoría de ellas jóvenes. A esto le sumamos aquello que Débora Tajer denominó “epidemia de la tristeza”,es decir, el resultado del impacto psíquico de vivir cotidianamente situaciones de malestar ligadas a las injusticias por el lugar social subordinado y los costos subjetivos de los procesos de transición y re-ajuste en mujeres que viven mayores grados de equidad en su pasaje de modelos de feminidad tradicionales a modelos más innovadores.
El desarraigo afecta seriamente la salud de las personas y las familias generando una constelación de factores predisponentes, afecciones y síntomas.
La salud de las mujeres migrantes tiene epicentro (epidemiológicamente hablando) en la salud sexual y reproductiva, en la sexualidad y en el conocimiento de los derechos sexuales como parte constitutiva de una salud integral, ya que la mayoría se encuentra en la que se ha denominado “edad reproductiva”. Esta sexualidad se encuentra atravesada por procesos de desarraigo, soledad, marginalidad, precariedad y violencia. Si la sexualidad es un proceso dinámico, podemos inferir que la misma se encuentra en proceso de deconstrucción y reconstrucción; por ello, difícilmente haya podido permanecer inmutable a lo que significa la reconfiguración social y personal de abandonar una cultura e introducirse en otra en búsqueda de mejores condiciones de vida.
Las distancias culturales, que se expresan en parte por las diferencias idiomáticas, pueden ser enormes o sutiles, pero siempre generan un campo de inadecuaciones y malentendidos en la interfase entre los migrantes y el equipo de salud que, en general, no se encuentra formado para una atención de carácter intercultural.
Los cuerpos de las mujeres migrantes se reconfiguran, y mientras que algunos “fueron abandonados” en sus lugares de origen, sobre todo en su dimensión erótica, otros parecen haber salido a la luz por primera vez. La migración, entonces, no tiene un efecto unidireccional sobre los cuerpos y la sexualidad de las mujeres migrantes. El cuerpo deja de ser un hecho biológico para pasar a ser un territorio cargado de representaciones en donde permanentemente se construyen y deconstruyen imágenes culturales, en donde se proyectan señales de identidad y alteridad.
“Si como se ha sugerido, el cuerpo es un símbolo de la cultura y la sociedad donde nos hallamos inmersos, pensar y entender el cuerpo nos aproxima a la comprensión del mundo que nos envuelve, a la realidad simbólica que junto con la pura carnalidad forma parte de nuestro ser, dándole a la materia sentido” (Acuña Delgado, A.).
Es este nuevo cuerpo, que se presenta ya no solo como territorio anatómico, sino como territorio simbólico donde se disputan y tensionan historias, políticas públicas, pasado y futuro, nos cuenta que el saber médico “tradicional” ha quedado chico, que ya no puede explicarlo y aliviar sus pesares.
Martina Iparraguirre es Directora Asociada de la Región Sanitaria VIII.
Bibliografía
-
“La mujer es puro cuento”. Verena Stolke. Universidad Autónoma de Barcelona. Estudios feministas. Florianópolis, 12(2):77-105. May/Ago 2004.
-
“Reflexionando sobre el sexo: notas para una teoría radical de la sexualidad”. Gayle Rubin. Disponible en www.cholonautas.edu.pe/Biblioteca virtual de ciencias sociales.
-
“Linguagem e seu funcionamento. As formas de disenso. Orlandi, E. P. A. Campiñas. Ed. Pontes 1987.
-
Contrageografías de la globalización. La feminización de la supervivencia. Sasen Saskia. Ed. Travesías. 2002