Nila Heredia Miranda es médica, militante política y referente del movimiento de Derechos Humanos de Bolivia de extensa trayectoria. Ha sido vicedecana de Medicina y vicerrectora de la Universidad Mayor de San Andrés, presidenta del Colegio Médico de La Paz, directora del Servicio Departamental de La Paz, dos veces ministra de Salud durante los gobiernos de Evo Morales Ayma y actualmente dirige el Organismo Andino en Salud que articula las políticas de salud de seis países de la Región Andina desde Chile hasta Venezuela.

La revista Soberanía Sanitaria tiene un objetivo fundamental que tiene que ver con descolonizar la salud, con trabajar las identidades. Tenemos conocimiento de la larga trayectoria que has desarrollado en el campo de la interculturalidad. Y se me ocurre preguntarte inicialmente: ¿en qué momento de tu comprensión social de la salud ingresa el concepto de interculturalidad, cuándo lo incorporás como parte de una cosmovisión política de la salud, y especialmente, en la salud de Bolivia?

Creo que lo que me ayudó madurar o “visibilizar” conceptualmente la idea fue cuando cuando estuve a cargo de la Dirección del Servicio Departamental de Salud de La Paz (SEDES La Paz). Era una etapa muy especial, de gran conmoción política y con una presencia creciente de los movimientos sociales, sobre todo a partir del movimiento campesino. Se fue consolidando un movimiento político -en 2003, 2004, 2005- que eclosiona con la expulsión del presidente, pero ocurre con un inmenso protagonismo de los movimientos sociales. Se incluía, además, una fuerte interpelación al modelo político en general y al sanitario en particular, porque los movimientos sociales se sentían marginados de la política de salud.

La lógica que prevalecía hasta esa etapa era la que imponía el Banco Mundial, de la reforma de la salud a partir de la focalización de grupos en riesgo, pero además manejado por los muchachos formados bajo la orientación de la Escuela de Chicago y en instituciones muy ajenas a nuestras necesidades. Entonces ahí se visibiliza de manera muy fuerte la presencia de los sectores sociales indígenas, y la necesidad de dar respuestas que sean más efectivas y que al mismo tiempo traduzcan ese contexto en nuevas formas organizativas y en nuevas respuestas políticas.

Se impone como el surgimiento de un nuevo actor político en el medio de esa crisis.

Emerge un actor político muy fuerte, y exigente. Yo creo que es ahí es donde estructuro mejor la idea, la comprensión de ese actor social.

¿Esto se relaciona con el primer posgrado que promovés en la UMSA (Universidad Mayor de San Andrés)?

Claro, en esa etapa defino un plan estratégico para el Servicio Departamental de Salud donde pongo como línea el derecho a la salud y el sistema universal que fuimos diseñando, con la interculturalidad, la co-gestión con los movimientos sociales y la participación social como un ejes conductores.

Recuerdo que en esa época estabas particularmente preocupada por la falta de respuesta de la universidad. El hecho de que la universidad no estaba dándose cuenta de lo que estaba sucediendo.

Así es, es decir, había gente con buena voluntad, que quería hacer cosas, pero al mismo tiempo el modelo no coincidía con lo que era el requerimiento de la época; por ejemplo el Estado a nivel gubernamental hizo una gestión con los fondos del USAID, por el que condonó la deuda que tenía Bolivia con varios países con la condición de que ese dinero se invirtiera en sectores sociales, entre ellos salud y educación. Entonces se abrió una posibilidad de completar planteles, de convocar a concursos docentes, a partir de un nuevo sistema extendiendo servicios a los sectores rurales. Ahí surgió la pregunta: ¿cómo hacer? Hasta ese momento, la evaluación de los postulantes en muchos casos dependía únicamente de los conocimientos y curriculum.

¿Cambiaron los concursos?

Claro. Sobre un total de 100 puntos, tomamos 40 para el curriculum, 50 para el examen de conocimientos y 10 que podía utilizar como autoridad: cinco para hacer preguntas sobre políticas de salud que estaban vigentes y cinco puntos para la participación social. Eso fue un gesto contundente, porque entonces vinieron las autoridades municipales de las veinte provincias de La Paz a preguntar a médicos y enfermeras. La línea fue decirles “ustedes ¿qué necesitan? ¿que el médico hable el idioma que ustedes tienen?, ¿aymara, quechua?” Entonces acordamos: tres puntos para el idioma si hablaba y respondía correctamente. Ellos fueron comprendiendo qué tan fácil era intervenir en la parte de conocimientos, si conocían a la población para donde estaban concursando, qué tipo de enfermedades y problemas de salud tenían. Para ellos fue una conmoción. Un poder muy interesante que asumieron los movimientos sociales.

En esa experiencia se fortaleció una lógica de interculturalidad  y por eso es que luego planteamos el curso dela especialidad en Intercultura y Salud en la UMSA. Estaba dirigido a fortalecer las redes locales de salud y ese fue el primer embate que hicimos, constituir esos primeros grupos de profesionales que entendían e interpretaban qué era interculturalidad en la práctica concreta de los servicios de salud. Fueron tres cohortes. Cuando asumí el Ministerio, aún estaba la tercera cohorte estudiando. Abarcaba unos siete departamentos.

Yendo entonces a tu momento ministerial, ¿cómo se cocina en la intimidad, cómo se llega a incorporar un Viceministerio de Medicina Tradicional?

Cuando se formó el gabinete, al día siguiente el presidente nos reunió (todos éramos nuevos y prácticamente ninguno tenía experiencia en gestión pública, excepto yo que había tenido ese pequeño recorrido en La Paz durante casi un año y medio). Nos dijo entonces: “He decidido reponer el área de Planificación y sacar el Ministerio de Asuntos Campesinos. ¿Por qué? Porque este gobierno es campesino, es de todos, y por lo tanto no puede haber un Ministerio de ‘Asuntos Campesinos’, hay que sacarlo. Hay que poner en su lugar lo que representa nuestra idea de gobierno”. Entonces mencioné que existe la medicina tradicional, y Evo dijo rápidamente: “Viceministerio”. No fue un trámite largo, fue de inmediato. Según él, este gobierno corresponde a todos los campesinos y había que teñir de campesino todo. Fue muy sencillo, casi natural.

Sin embargo el proyecto de SAFCI (Salud Familiar Comunitaria e Intercultural), no fue tan automático como lo del Viceministerio.

Ya a nivel ministerial fui consolidando una idea sobre lo que era la política de recursos humanos. Entonces yo planteé que había que hacer una residencia nueva -no sabía exactamente cómo- sobre salud familiar y comunitaria, y entonces convoqué a dos o tres compañeros para que vayamos trabajando la idea de una especialidad que nos permita ir elaborando el recurso humano nuevo que iba a interpretar y a traducir la política de salud familiar, comunitaria e intercultural.

«Evo (Morales) nos dijo: He decidido reponer el área de Planificación y sacar el Ministerio de Asuntos Campesinos. Porque este gobierno es campesino, es de todos.»

Para los compañeros que no son de Bolivia, la sorpresa fue que Carlos Yujra (amauta) pudiera ser parte del equipo de la residencia.

Porque en la discusión inicial la idea era salud familiar comunitaria. Pero fuimos incorporando el tema de interculturalidad con Franz Trujillo y con Marcos Valencia, sobre todo la idea de la medicina tradicional como una línea fuerza que sumaba además la lógica planteada en el curso de Interculturalidad y Salud. Yo los conocía desde estudiantes y los dos tenían una actitud muy rebelde y pro-campesina, habían trabajado con música con instrumentos nativos. Cuando se graduaron rompieron todos los protocolos, (se presentaron a jurar como nuevos médicos con ropas campesinas), fue algo muy particular, mientras afuera estaban tocando grupos musicales, un lío…

Vos sabías que rompías todos los marcos preexistentes poniendo a médicos tradicionales como instructores de residentes…

Absolutamente, nos atrevimos. Esa fue la jugada, cambiar la lógica tradicional, académica, biologista.. La Residencia SAFCI era un paso más allá.

En algún momento con esa propuesta tenías que convencer a Evo porque era un poco costoso, al punto que se ofrecieron como quinientas vacantes, que para la historia del Ministerio era enorme. ¿Sabían el ministro de Economía o Evo de la magnitud?

No se la imaginaron, pero sí intuían que estaba acorde a la nueva política de participación social y la interculturalidad en el ámbito de la salud. Porque ya en la Asamblea Constituyente se estaba discutiendo el carácter plurinacional que iba a adquirir el Estado, entonces no podía estar ausente.

Tengo dos dudas que nunca hablamos antes. Una es que no queda totalmente compatibilizado el equipo que se formó en la UMSA con el equipo SAFCI de la residencia. ¿Eso fue un tema de las personas o los proyectos eran muy diferentes?

Lo que ocurrió, no sé cómo es en otras universidades, pero en el caso de Bolivia, la UMSA con mucho gusto cobija posgrados siempre y cuando le garanticen el pago, y nosotros conseguimos que la cooperación belga nos apoye. La UMSA no se molestó en poner docentes, nosotros los nombramos pero ellos prestaron el nombre y el lugar. Y hay un momento que para hacer la especialidad los docentes tenían que tener al menos el nivel de especialistas. Y había docentes que no tenían ese nivel.

Pusieron lo credencialista por delante de lo académico.

Nosotros logramos convencerlos de que no había quién diera los temas de interculturalidad y que había gente que no era médico pero sabía de interculturalidad y que por lo tanto justificaba ser docente. Nos dieron una excepción y fueron muy blandos con nosotros. Y fue docente Franz y gente que no tenía en ese momento título más allá del de grado.

Pero al principio la residencia también se pensó con la universidad.

A partir de la experiencia indicada y el proceso político nacional, las autoridades, particularmente el decano, mostraban interés; de esta manera delegaron a un docente en la primera etapa de diseño curricular pero cuando se puso en consideración del Comité de residencias, algunos de sus miembros, particularmente asistenciales, se pusieron exigentes y poco razonables porque no admitían una residencia cuyo ámbito de formación sea lo rural y no en establecimientos sanitarios. Lo que exigían era que esta fuera diseñada en los marcos de la especialidad en Medicina Familiar, modelada por el Seguro Social de Salud que es fundamentalmente asistencial, lejos de la promoción y del relacionamiento con las comunidades. La alianza entre la representación universitaria, el colegio médico y la seguridad social a la que se sumaron por razones políticas coyunturales algunos directores de los Servicios Departamentales de Salud, derivó en que finalmente se aprobara, si bien algunos departamentos tardaron en hacerlo.

En este caso no aportaron nada, pero tampoco evitaron que se desarrolle la residencia. Una pregunta sobre otro posible dilema. El Viceministerio de Medicina Tradicional es una forma de reconocimiento de la existencia y el peso de la medicina tradicional en Bolivia; en cierta manera representa la articulación entre el Estado y los médicos tradicionales de las distintas regiones de Bolivia, ya cuando pasó a ser el Estado Plurinacional de Bolivia. Sin embargo, me queda la sensación de que el Viceministerio no logró permear en su cultura programática.

Es verdad y se explica por algunas razones. El Viceministerio era nuevo, poco normado, con necesidades de respuesta a las presiones y exigencias de grupos de médicos tradicionales, naturistas, etc. que buscaban su reconocimiento inmediato e igualdad institucional. Los celos respecto de las autoridades en el Viceministerio eran evidentes, pero además el Ministerio y dependencias tenían y aún mantienen, una estructura acorde a la lógica asistencial, dividida en programas, redes de servicios hospitalarios académicos, con recursos humanos renuentes a la medicina tradicional, etcétera.

A pesar de que los funcionarios históricos del Ministerio no estaban muy fascinados, vos en lo personal como Ministra sí tenías reuniones con médicos tradicionales, incluso reuniones masivas. Recuerdo que habías contado en la reunión de ALAMES que se hizo posteriormente sobre el sistema de acreditación de qué manera el Estado definía cómo reconocer a un médico tradicional como tal.

Lo que pasa es que hay varios aspectos que son difíciles de trabajar. Los médicos tradicionales no tienen título, y el que tiene título no es médico tradicional. Entonces, ¿cómo reconocer? Porque los médicos tradicionales, sobre todo los que están en ciudades, exigían un reconocimiento del Estado, y no es suficiente una ley, una norma o un Viceministerio. ¿Cómo organizarlo? No podía ser un médico académico el que definiera. Ahí hicimos reuniones y  el Viceministro trabajó mucho con los grupos de médicos tradicionales; al mismo tiempo la residencia ya estaba funcionando de tal manera que aprovechamos para que los médicos fueran explorando la presencia de médicos tradicionales en los lugares donde estaban los residentes, en una primera etapa. Entonces se decidió que para consensuar los mismos médicos tradicionales hicieran una norma sobre cómo querían ser certificados. Entonces el médico tradicional está avalado por la comunidad; y si está avalado tiene un peso mayor, determinante.

Recuerdo que te preguntamos cuántos médicos occidentales con título podían pasar esa prueba, la de ser reconocidos por sus propias comunidades. Bolivia fue un lugar vaciado y robado de sus saberes ancestrales, pero muy particularmente de su farmacopea. ¿Te parece que hubo o debió haber habido algún avance mayor para proteger los saberes tradicionales del robo, de la piratería?, ¿algo así como proteger la propiedad, la patente por decirlo de una manera gráfica?

No sé cuánto se habrá avanzado en los últimos años; me temo que las normas no están suficientemente maduras como para decir “a partir de ahora no hay piratería”. Yo tengo seguridad de las buenas intenciones y el celo de las investigaciones, pero, ¿cuánto de eso finalmente queda archivado después de alguna presentación internacional?

Aun en caso de reelección, cada período de gobierno tiene su identidad. Tomando lo avanzado como si fuera un piso y especulando sobre qué más habría que hacer en términos de interculturalidad en Bolivia, ¿qué propondrías para el Ministerio?

Creo que hay que permear todos los niveles del sistema con el concepto y la perspectiva de interculturalidad. Yo me temo que esta lógica ha quedado muy rezagada, limitada al Viceministerio de Medicina Tradicional, y a los médicos tradicionales, protegiendo su sabiduría y hacer tradicional, lo cual es un avance, pero no genera necesariamente interculturalidad. La interculturalidad no es la suma de conceptos filosóficos, antropológicos o sociales sino que se inscribe en el nivel de la determinación social y política, es un tema de actitudes y acciones que impregna el quehacer, la estructura y la construcción cotidiana en la relación entre profesionales, técnicos, población y sabedores populares. No solamente se trata de reestructurar el Ministerio como mecanismo generador de una mayor implicación, sino fortalecer la residencia en Salud Familiar y Comunitaria Intercultural, el acercamiento en lo rural de las autoridades como señal evidente del Estado.

El otro tema absolutamente necesario de abordar es la incorporación de los conceptos referidos a la descolonización del pensamiento, particularmente del médico. A pesar de las debilidades hemos avanzado en el debate y acciones respecto de la interculturalidad; los profesionales de la residencia SAFCI salen impregnados de conceptos y actitudes lo cual ha sido realmente una experiencia excepcional para mí, y es excepcional para los residentes porque han vivido tres años en la comunidad, aprendiendo a construir salud a promocionarla con la gente, al lado de ellos y con ellos, articulando con los médicos y parteras tradicionales, con autoridades comunales en todos los niveles; solo allí, en la práctica tú puedes comprender el significado de la descolonización. Entonces ir modificando no solamente la manera de entender, sino aceptar e introducir en tus saberes que el saber del otro es tan bueno o mayor en algunos aspectos.

«La interculturalidad no es la suma de conceptos filosóficos, antropológicos o sociales sino que se inscribe en el nivel de la determinación social y política.»

Podemos relacionar la conflictividad actual de Jujuy, en Argentina, con que el proceso boliviano ha despertado el nervio y la identidad indígena en aquella provincia, y que no es ajeno a ese proceso, recordar que desde hace tres años Milagro Sala está presa por hechos calificados como político-subversivos.

Claro, de hecho, el proceso boliviano ha generado expectativas en el ejercicio del derecho de los pueblos indígenas en muchas partes de nuestro continente. Obviamente por la cercanía y también por las poblaciones que periódicamente se desplazan entre Bolivia y Argentina. Numerosos bolivianos han migrado definitivamente a la Argentina o muchos otros tiene descendencia que pueblan los territorios argentinos  y se sienten tan argentinos como bolivianos, por una serie de razones, sensación que también genera exigencias al gobierno argentino en niveles diferentes a lo que ocurre en otras fronteras.

Además, el Estado Plurinacional de Bolivia le ha otorgado el derecho al voto a los bolivianos que están fuera del país, y dentro de eso el distrito electoral argentino es bastante fuerte, ¿no?

Muy fuerte y muy identificado. Y esto es lo importante.

¿Algún mensaje final para darle un cierre al artículo?

Yo creo que la discusión sobre la descolonización del conocimiento, particularmente médico, es un tema pendiente necesario de abordar, no como una vuelta al pasado, sino más bien como una manera de comprender dimensiones nuevas en el ámbito de las relaciones interpersonales, con la naturaleza y con el futuro. Trabajar la descolonización es una manera de oxigenar las reflexiones y construcciones que facilitan las acciones en el ámbito de la interculturalidad y eso construye salud. La construcción académica y occidental del conocimiento moderno modelan el imaginario de la vida, del futuro o del pasado, en tanto que el conocimiento ancestral o nativo parte de conceptos y principios diferentes, más relacionados con lo colectivo, lo solidario y justo. Comprender estas diferencias para generar relaciones de igualdad es fundamental para lograr que las relaciones sean horizontales, respetuosas y comprensivas, base de la  interculturalidad. El saber no es propiedad de nadie y en esa medida solo los sabios son capaces de escuchar y decidir junto a sus semejantes.

Es preciso comprender que el quehacer médico tradicional es absolutamente cotidiano al de la comunidad, donde a la par de todos el médico o partera tradicional realiza sus prácticas en los mismos tiempos que todos los demás y actúa en medio de la vivencia colectiva, con tiempos especiales y reconocimientos de sus acciones bajo criterios de la vivencia cotidiana. Este es un tema central que no ha sido resuelto hasta el momento. A mi criterio este deberá ser tratado en colectivos comunal y no individual o grupal, al estilo de las sociedades científicas.

«Trabajar la descolonización es una manera de oxigenar las reflexiones y construcciones que facilitan las acciones en el ámbito de la interculturalidad y eso construye salud.»

Las inquietudes y exigencias de los médicos tradicionales para ser institucionalizados son propias de grupos citadinos que han hecho de la medicina tradicional la razón de su vivencia diaria, en tanto que el tradicional de tierra adentro no vive de la medicina tradicional, si bien goza del respeto y reconocimiento en especie, vive de un trabajo similar al de toda la población.

Termino indicando que el reconocimiento de los saberes tradicionales y por ende de los médicos tradicionales no significa absorberlos, diluirlos y fundirlos con el uso de normas y estructuras similares a los utilizados para los médicos académicos. Si pretendemos sumar conocimientos debemos hacerlo tratando de articular, y por tanto será necesario construir mecanismos que garanticen y protejan los saberes y formas de actuar para lograr establecer relaciones interculturales bajo criterios de respeto, de complementariedad y solidaridad.

Como siempre, cerramos con nuevas preguntas.

· Mario Rovere ·

Médico pediatra y sanitarista. Dirige la Maestría en Salud Pública de la UNR.