La reforma neoliberal de salud en México viene de lejos. Empezó en 1983 con la llamada crisis de la deuda externa que en realidad nació por el incremento abrupto de sus intereses. El ingreso del Fondo Monetario Internacional (FMI) y del Banco Mundial (BM) implicó que que México hiciera un ajuste fiscal que tuvo efectos muy graves sobre el presupuesto del sistema público de salud que se compone de la Secretaría de Salud y los institutos públicos de seguridad social, principalmente el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) para trabajadores del sector privado y el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) para trabajadores del sector público. La importancia de ello es que los aseguradores y prestadores privados tienen poco influencia en el sector salud lo que explica también que el sistema público ha logrado resistir su desmantelamiento.

La política de austeridad causó un deterioro notable de los servicios de salud y se aprovechó para descentralizar la prestación de servicios de la Secretaría de Salud a los estados sin ninguna preparación para su manejo. Este deterioro luego se usó para desprestigiar el sistema público alegando que las instituciones públicas y el Estado son ineficientes y no pueden prestar servicios de calidad, cuestión totalmente ideológica y nunca comprobada. Por el contrario, el único sistema de salud principalmente privado es el de Estados Unidos que es el más caro, con menos cobertura y con malos resultados en salud de la población.

La reforma del seguro social mexicano

El próximo apretón de tuercas vino a raíz de la crisis financiera con la quiebra de los bancos mexicanos en 1995. De nuevo intervinieron el FMI, el BM y además el Tesoro de Estados Unidos para condicionar su apoyo a México a cambio de una amplia y privatizadora reforma del sistema de salud y de las pensiones, empezando por el IMSS.

En medio de grandes movilizaciones en contra de la reforma, el partido en el poder –el PRI—logró pasarla en 1995 pero pospuso su inicio para 1997. Esta ola privatizadora tuvo éxito en privatización de las pensiones que pasaron a ser de capitalización individual con administración privada (fueron llamadas Afore y fueron similares a las AFJP de Argentina). Este sistema de pensiones está causando hoy una crisis en las finanzas públicas.

El gobierno no tuvo la misma suerte con la reforma del seguro de salud del IMSS. A pesar de que firmó el compromiso de introducir administradores de fondos y prestadores privados, éste no avanzó. La razón es que el IMSS es el principal prestador de servicios médicos en México y desmontarlo hubiera significado un colapso de la prestación de servicios médicos en el país. Los trabajadores del IMSS e incluso algunos de los directivos también ayudaron a resistir la privatización.

A pesar de los malos resultados en el IMSS, reconocidos por todos, se forzó una reforma muy semejante del ISSSTE en 2007 que tampoco ha llevado a la entrada de administradores de fondos y prestadores de servicios médicos privados. No obstante, significó que las pensiones se sometieran al mismo régimen que las del IMSS. Gracias a sus luchas, tanto en el caso del IMSS como en el del ISSSTE, los trabajadores que habían cotizado antes de las reformas pudieron acogerse al anterior régimen. Es así porque el Estado asume el pago de sus pensiones y garantiza que nadie tenga una pensión por debajo de la pensión mínima garantizada. Sin embargo, estas reformas son un caso más de la privatización de las ganancias y la socialización de las pérdidas; las Afore se llenan de dinero por cobros a los trabajadores mientras que el Estado queda sin ingresos en el rubro de pensiones y tiene que echar mano a los impuestos.

Como era de esperar, el gobierno y la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) presionan ahora fuertemente para que las contribuciones para la jubilación se incrementen sustancialmente y que se baje la jubilación garantizada al nivel de un salario mínimo. ¡Pero siguen sosteniendo que el nuevo sistema de pensiones es todo un éxito!

El Seguro Popular

El recuento de la reforma al seguro social es importante porque el Seguro Popular se inscribe en la misma línea política e ideológica neoliberal. En salud se trata de avanzar en la mercantilización y privatización de este ámbito y se le ha dado dolosamente el nombre de Cobertura Universal en Salud (CUS). La base de esta concepción es que se requiere introducir la competencia y la libre elección de administrador de fondos (asegurador) para mejorar la calidad y bajar los costos. Nada de esto se ha logrado en ninguna parte, ni en América Latina, ni en Europa, ni en Asia y desde luego tampoco en Estados Unidos. Sirve de ejemplo el Seguro Popular mexicano que después de las enormes desventuras de la Ley 100 en Colombia se ha proyectado como el nuevo “caso de éxito” por los organismos supranacionales.

El Seguro Popular, o como se llama oficialmente el Sistema Nacional de Protección Social en Salud (SNPSS), fue promovido por el gobierno de derecha y fue votado en 2003. Quienes lo promovían sostenían que con el SNPSS se alcanzaría la “cobertura universal de servicios de salud” en siete años al dar cobertura de salud a la población que carece de seguro social, lo que representa aproximadamente a la mitad de la población.

El Seguro Popular se inscribe en la misma línea política e ideológica neoliberal. En salud se trata de avanzar en la mercantilización y privatización de este ámbito y se le ha dado dolosamente el nombre de Cobertura Universal en Salud.

 

El Seguro Popular es un seguro voluntario con un subsidio fiscal federal y estatal y una prima de los asegurados a partir de cierto ingreso. Solo cubre un paquete limitado de servicios, con muy pocos vinculados a padecimientos de alto costo como la mayoría de los cánceres, infarto del corazón, accidente cerebral, etcétera. Todo los servicios fuera del paquete deben ser pagados por el paciente. Este paquete corresponde a un 15% de los servicios del seguro médico de los institutos públicos de seguro social. Esto significa que no hay acceso oportuno a todos los servicios requeridos y que hay un pago al contado (gasto de bolsillo) alto. Además se ha invertido muy poco en la ampliación de servicios y contratación de personal esperando que los privados lo hagan, cosa que no ha ocurrido. Por ello, los estados pobres ni siquiera están en condiciones de prestar el paquete legal de servicios. El sistema público sigue siendo segmentado y fragmentado con acceso muy diferente para distintos grupos de la población dependiendo de su tipo de seguro, dónde vive y su capacidad de lidiar con la burocracia institucional.

Solo cubre un paquete limitado de servicios, con muy pocos vinculados a padecimientos de alto costo.

 

Adicionalmente se ha sacrificado la atención a la comunidad y a la salud pública debido a que el modelo de atención se centra en atender a la persona y se distribuyen los incentivos con base en ello. Es de señalar que no se ha logrado la cobertura universal de la población mexicana y un 17,5% o 20,6 millones de personas carecen de cualquier tipo de seguro. Aunque se haya incrementado el presupuesto público de salud a 3.1% del PIB está lejos de los 6% del PIB en gasto público de salud recomendado por la Organización Panamerican de Salud. Adicionalmente se regatea el presupuesto legal del Seguro Popular para canalizarlo a otros rubros alegando que son más importantes, por ejemplo el pago de la deuda. Por otro lado, una parte importante del presupuesto se dedica a mantener estructuras burocráticas en vez de canalizarse a la atención de la población. Y como si fuera poco se ha demostrado una y otra vez que hay muchísima corrupción en el Seguro Popular y varios secretarios estatales de salud están en la cárcel sin que se haya recuperado los recursos perdidos.

El sistema público sigue siendo segmentado y fragmentado con acceso muy diferente para distintos grupos de la población dependiendo de su tipo de seguro, dónde vive y su capacidad de lidiar con la burocracia.

 

Para concluir

El modelo de financiamiento y de atención a la salud, basado en la falsa premisa de que la mercantilización y la privatización resolverán los actuales problemas de los sistemas de salud ha fracasado en México, en Colombia, en Inglaterra, en España. La lista es larga y cuando más avanza en todo el mundo más fracasos produce. No logra un mayor acceso, ni contiene los costos. Pensar que la entrada de los privados en el ámbito de la salud es la solución es un espejismo ideológico que no toma en cuenta que la razón de ser del sector privado es tener ganancias y cuando no las ve se abstiene. En todo caso, la inversión privada se dirige a donde está el lucro y donde puede hacerse de los fondos públicos.

Las evidencias duras de todo el mundo demuestran que si se quiere lograr equidad y justicia en salud la única manera es erigir un sistema público sólido cuyo objetivo es la garantía del derecho a la salud. Un sistema así no se construye de la noche a la mañana porque enfrenta muchos enemigos poderosos, entre otros el complejo médico-industrial-asegurador. Estamos entonces ante una lucha política e ideológica de valores y  concepciones. Para los que consideramos que una vida digna y sana es un derecho inalienable no nos queda más que seguir luchando.

 

· Asa Cristina Laurell ·

Médico-cirujana, Magíster en Salud Pública, Doctora en Sociología y Doctora Honoris Causa de la UBA. Ha publicado unos 100 trabajos de investigación sobre los temas de Proceso de Trabajo y Salud, Política social y de salud. Es articulista del periódico La Jornada. Fue Secretaria de Salud del Distrito Federal, México, 2000-2006.