La salud, tanto individual como colectiva, es el resultado de complejas interacciones entre procesos bioló- gicos, ecológicos, culturales y económico-sociales que se dan en la sociedad en un lugar y momento histórico determinado. La determinación social de la salud, en consecuencia, obliga a asumir que la salud de la población no es solo un asunto de política sanitaria y que no puede pensarse y diseñarse un modelo de sistema de salud que no esté contenido en un modelo de país.

Nos inspira una filosofía que se expresa en términos sencillos, que resulta de un legado que nos sugiere un horizonte, nos reclama un compromiso y enmarca nuestro accionar para vertebrar una estrategia acorde:

Independencia económica y Soberanía política para conquistar la Justicia Social que los argentinos y argentinas se merecen, poniendo para ello en juego el rol de un Estado fuerte y presente, a favor de los intereses populares.

Estrategia o la forma de prepararnos para lograr lo que nos proponemos

Para ser consecuentes con esa filosofía sostenemos que hay que volver a Carrillo. Esto es: recuperar las banderas que inspiraron al gobierno justicialista que con Ramón Carrillo como Ministro de Salud, seis décadas atrás, construyó un sistema integrado de salud, de vida efímera, pero que nos marcó un camino que nos proponemos retomar para contribuir a completar la tarea, que no es otra que aportar desde este sector a la felicidad del Pueblo y la grandeza de la Nación.

No alcanza con lograr cobertura universal (todos cubiertos con algún sistema o sub-sector de salud), si al mismo tiempo no se garantiza acceso universal de calidad.

La historia argentina del último medio siglo nos devuelve la certeza de que un sistema de salud fragmentado y segmentado, lejos de resultar equitativo y efectivo, termina cristalizando diferencias injustas y ampliando la brecha entre ricos y pobres. Las experiencias recientes de varios países de la región, por otra parte, nos señalan que los promocionados sistemas basados en lógicas de seguros, que se ofrecen como estrategia efectiva para alcanzar cobertura universal, tampoco logran alcanzar los resultados que la filosofía enunciada persigue.

Independencia económica y Soberanía política para conquistar la Justicia Social que los argentinos y argentinas se merecen, poniendo para ello en juego el rol de un Estado fuerte y presente, a favor de los intereses populares.

 

Nos referimos a Sistema de Salud para emplear un término conocido reconociendo que el concepto de campo refleja mejor la complejidad de la que se trata. Siguiendo a Pierre Bourdieu, campo es un espacio de juego donde los agentes (que se mueven representando intereses) despliegan una lucha por conquistar capitales (que puede ser de tipo económico, social, cultural, simbólico).

En el campo todos juegan, ergo todos son sujetos que interactúan, no son objetos inanimados. Para el campo de la salud esto incluye a trabajadores y usuarios. Así los trabajadores no son meros autómatas que cumplen órdenes, por el contrario, no solo juegan por su condición de sujetos, sino además por la naturaleza del trabajo artesanal que despliegan. Los usuarios o pacientes también interactúan, responden, devuelven, contradicen, cuestionan, proponen y deciden, por lo que el Sistema de Salud debe constituirse en base a la participación efectiva de todos esos actores.

¿Sistema único o integrado de salud?

No resulta pertinente desde nuestro punto de vista, plantarse desde miradas utópicas, necesarias para alumbrar un horizonte, pero insuficientes para dar cuenta de los pasos a seguir en esa búsqueda. Desplegar vocación de poder implica en este sentido, asumir la realidad actual y emplear la política para transformarla, y en ese proceso de transformación construir alternativas viables y al servicio del interés superior.

Por esa razón, aunque desde la teoría un sistema único de acceso universal podría pensarse como ideal, nuestra realidad nos obliga a explorar otras opciones. La existencia de actores sanitarios con fuerte presencia y con aquilatada trayectoria, pero sobre todo una cultura de consumo de asistencia muy arraigada (sí, lamentablemente debemos aceptar que para grandes sectores sociales, la asistencia sanitaria se ha transformado en el consumo de una mercancía más), hace que como estrategia para el mediano plazo se proponga un sistema que integre en forma inteligente los recursos y dispositivos actualmente disponibles.

La estrategia central Para el sector sanitario es vital avanzar hacia la definitiva instalación de un Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) con eje en el sector público y bajo la gestión y supervisión del Estado, para garantizar a todos los habitantes de la Patria sin distinciones, asistencia sanitaria oportuna y calificada, de acceso libre y gratuito, haciendo efectivo el cumplimiento de un derecho humano esencial.

 

Políticas públicas de salud como tácticas o las herramientas para transformar

La filosofía, o la política como diría Testa, puede aparecer como el objetivo de la estrategia, siendo ésta no la manera de alcanzar la meta, sino una manera de ponerse en situación de aproximarse a ella. La idea de estrategia da por supuesto el hecho de que el objetivo es en sí conflictivo. Esto equivale a pensar que su búsqueda implica avanzar en un cambio de correlación de fuerzas entre dos o más actores sociales.

Así, mientras que el diseño e implementación de un sistema de salud aparece como la estrategia, las polí- ticas públicas de salud (PPS) se asumen como las tácticas o instrumentos para contribuir a alcanzar el objetivo (la filosofía). A partir de definir los principales ejes conceptuales inspiradores de un sistema nacional integrado de salud (garantizar acceso universal al Derecho a la Salud, resultar socialmente eficaz, económicamente eficiente, equitativo y solidario y orientado a resolver los principales problemas que atentan contra la salud de la comunidad), las políticas públicas instrumentadas deben resultar consistentes con ese andamiaje, pero además deben resultar complementarias entre sí para potenciarse a favor de conquistar los objetivos buscados.

Las políticas sanitarias pueden y deben ser herramientas que ayuden a atenuar los efectos de la fragmentación del sistema que generan inequidad. Sin embargo, cuando esas políticas no se diseñan en función de la estrategia general, sino como programas con objetivos que pueden ser meritorios pero no conjugan con el conjunto, el resultado puede apartarse del blanco y además desperdiciar recursos valiosos.

Esto es muy evidente cuando se analiza la implementación de programas verticales, especialmente cuando son impuestos desde organismos internacionales, con formatos muy rígidos y de cuyo financiamiento depende el funcionamiento al menos parcial, de los efectores de la red de atención.

Esto último muchas veces condiciona el la vida cotidiana de centros de salud y hospitales, que por necesidad de financiamiento, pierden la mirada integral para concentrarse solamente en cumplir los requisitos exigidos para obtener fondos específicos.

Por otra parte, en los niveles centrales (nacionales y provinciales) si no existen claros lineamientos que marquen el rumbo, resulta fácil que cada política instrumentada se transforme en feudos que contribuyen a la fragmentación dentro del propio sector público, contaminándose con una lógica de competencia improductiva para el conjunto.

Tres elementos de las políticas públicas de salud En todas las decisiones está implícito el conflicto debido a la diversidad de intereses de los actores involucrados. Las PPS existen si se concretan acciones. Existe política pública cuando se ejecuta. En este sentido, la decisión lleva a una acción. De nada sirve solo reflexionar, hay que hacer. Las políticas públicas se relaciona con el alcance de lo público (autoridad y legitimidad), y una autoridad al decir de Yves Meny y Jean Claude Thöenig “se considera pública si ejerce funciones de gobierno sobre administrados y territorios definidos”. Esto último es particularmente importante para el caso argentino donde el Ministerio Nacional propone PPS a ejecutarse en un territorio sobre el cual no tiene potestad, lo cual obliga a negociar.

 

Algunas aristas a tener en cuenta al formular Políticas Públicas en Salud (PPS)

Para que las PPS resulten instrumentos tácticos funcionales a la estrategia de consolidar un Sistema Nacional Integrado de Salud deben ser:

• Consistentes con la filosofía y la estrategia. Vale advertir que en ocasiones, detrás de nobles objetivos, se esconden ideas que confrontan con los principios centrales. Vale un ejemplo ilustrativo: el Programa Nacer, luego llamado SUMAR, aportó instrumentos favorables en el sentido del sistema de salud pretendido, por ejemplo en cuanto a la práctica de identificar a los usuarios y evaluar las tareas con herramientas de monitoreo (trazadoras), pero estaba basado en la lógica del seguro, que implica una población determinada y no universal y un grupo de acciones y no todas.
• Socialización y adoctrinamiento. Henry Mitzberg menciona como “socialización al proceso mediante el cual un nuevo miembro aprende el sistema de valores, las normas y en fin el sentido mismo de la organización a la que se incorpora” y adoctrinamiento “al diseño por el que la organización formalmente socializa sus miembros para su propio beneficio”. Un conjunto de PPS debe necesariamente ser el resultado de miradas que apuntan a problematizar las situaciones, poniendo en común las ideas que inspiran su diseño, para luego construir, con las adecuaciones locales del caso, una fuerza de tracción homogénea.
• Complementarias y no competitivas. Pensadas como conjunto para responder a una realidad compleja donde la fragmentación no contribuye a mejorar ni el acceso, ni las condiciones de vida.
• Contribuir a reducir las brechas, adecuándose a las realidades locales. Las PPS propuestas desde un ministerio sin territorio propio, deben plantearse como instrumentos al servicio de las jurisdicciones y no al revés. Esto implica proponer líneas de trabajo que apunten a reducir las brechas entre distintas jurisdicciones y hacia el interior de cada una de ellas, pero al mismo tiempo facilitar adecuaciones que conecten con lo local, tanto desde el punto de vista de aceptación social como respecto del respeto por el desarrollo y los trayectos ya realizados en cada territorio.
• Flexibilidad y promoción del ejercicio de la micro-política. Lo anterior marca la necesidad de PPS flexibles y a su vez la apertura al ejercicio de la micro-política, ese espacio que al decir de Emerson Mehry, posibilita la implementación de “tecnologías leves”. La plasticidad que se espera de las PPS resulta necesaria en tanto se asume que cualquier política formulada para ejecutarse a futuro encierra en sí misma la incertidumbre de los cambios contextuales que sobrevendrán. La rigidez de las PPS deviene en fragmentación y obtura la posibilidad de auspiciar espacios para el control social y el enriquecimiento de las PPS con aportes locales. Si las PPS estimulan el uso de los márgenes locales de libertad, pues entonces le dan entidad a los actores locales que dejan de ser meros ejecutores de políticas diseñadas por otros ajenos, para participar activamente de un espacio relacional, dotado de autonomía y por lo tanto de capacidad para transformar la realidad.
• Colaborar con el monitoreo. Es esperable también que las PPS instrumentadas desde el nivel nacional colaboren con los efectores de la red para instalar una cultura de supervisión dinámica de las tareas. Eso permite verificar los avances y generar los ajustes que resulten necesarios. El diseño e instrumentación de esos dispositivos es parte del aporte formativo que debe acompañar a la implementación de las PPS, no como condición para concretar desembolsos, sino como forma de instalar el concepto de evaluación dinámica.

Nota de cierre y final poético

Resulta necesario generar las bases de un proceso de refundación del sistema de salud, que no será el primero, pero que pretendemos nos conduzca a consolidar un modelo que garantice derechos ciudadanos y asegure su sustentabilidad. Con ese telón de fondo las Políticas Públicas en Salud, como aquellas decisiones que desarrollan acciones orientadas a resolver problemas públicos relevantes, pueden y deben estar al servicio del objetivo central, que no es ni más ni menos que aportar desde este sector a mejorar la calidad de vida de los pueblos.

 

· Daniel Esteban Manoukian ·

Es médico egresado de la UBA con diploma de honor, especialista en medicina general; magíster en economía y gestión en salud y también magíster en políticas y gestión en salud. Fue secretario de políticas públicas de salud (2013- 2014) y delegado sanitario federal de Río Negro (2015). Actualmente se desempeña con dedicación exclusiva en un hospital público neuquino (Hospital Chos Malal).