¿Un campo invisible? En busca de alguna explicación

Hace tiempo tuve oportunidad de ver una película que comenzaba con una pareja de ladrones atrapados in fraganti en el robo de un valiosísimo diamante; el centro de la trama, que parecía comenzar por el final, era que el diamante no aparecía. En el desenlace finalmente se descubre que el preciado botín había sido escondido en una copa de cristal y que por analogía el diamante se invisibilizó.

Creo que algo parecido sucede con los trabajadores “escondidos en la superficie” de los servicios de salud. Resultan tan analógicos que parece que estuviéramos hablando de lo mismo y solo hechos excepcionales, como un conflicto laboral o como la ausencia puntual de alguna categoría profesional, hacen visibles sus diferencias. Profesionales, técnicos y auxiliares aislados o constituyendo equipos; personal de salud, recursos humanos, fuerza laboral. Sea cual fuere el motivo, todos quienes investigamos, enseñamos y reflexionamos sobre este complejo campo tenemos la sensación de que antes de comenzar a hablar, antes de profundizar, debemos atravesar una barrera perceptual que impide comprender exactamente de qué estamos hablando.

¿Cómo es posible que textos enteros de administración no tengan ninguna reflexión sobre el trabajo y sobre los trabajadores? Las diversas respuestas posibles parecen conducir a un punto nodal. Si en la centralidad de la acumulación de capital estuvo, está y por lo que parece estará (aunque bajo nuevas formas) que unos se apropian del trabajo de otros, difícilmente la producción científica dedicada a la formación de los futuros apropiadores pondría énfasis en la naturaleza de los contratos y de las condiciones de trabajo.

Tenemos que apelar entonces a otros campos del conocimiento más alejados de la administración general, como la sociología del trabajo, para hacer emerger el interés por las motivaciones, por los contratos implícitos y explícitos bajo los cuales el empleo deviene trabajo y el trabajo deviene servicios de salud.

 

En el sector salud se verifica que la incorporación de tecnología no sustituye la necesidad de personal, sino que demanda una mayor cantidad y diversidad de profesionales.

 

Cuando se analizan las diversas tensiones creativas bajo las cuales se discute este campo, aunque aparezcan con formas o términos nuevos, se continúa remitiendo a categorías que ya se discutían entre los autores clásicos de la economía del siglo XIX.

Por ejemplo, la discusión de pensar a los trabajadores como objetos (meros factores productivos) o como sujetos (protagonistas activos) remite a las discusiones entre el análisis de las “funciones de producción” y el análisis de “proceso de trabajo”. En el primero, por un juego de equivalencias, se propone un ejercicio sustitutivo entre factores productivos que en nuestro sector suele reducirse a ¿cuántos trabajadores y de qué nivel de formación se deberían ocupar de qué cosa? o a ¿cuántos podrían ser reemplazados por la incorporación de una determinada tecnología?. El segundo rompe la equivalencia entre trabajadores y “otros factores productivos” conceptualizando que la fuerza laboral constituye el sujeto activo y que los otros factores por importantes o complejos que parezcan quedan reducidos a simples herramientas de trabajo. Es esta última perspectiva la que según Peter Drucker mejor explica la dinámica laboral del sector salud, en donde adicionalmente se verifica que la incorporación de tecnología, a grandes rasgos, no sustituye la necesidad de personal, sino que demanda una mayor cantidad y diversidad de profesionales.

Del mismo modo puede forcejearse sobre la idea de Gestión del Trabajo, un concepto más amplio y específico que el de Gestión de Personal o de Recursos Humanos popularizado por la reforma sanitaria brasilera. En su ya clásico postulado Mc Gregor diferenciaba las teorías X e Y en la conducción de la fuerza de trabajo:

“La teoría X afirma que el ser humano ve el trabajo como una obligación y siempre intentará escapar del cumplimiento de sus responsabilidades. Por ello deben ser obligadas, estimuladas, castigadas o amenazadas para que cumplan sus funciones y alcanzar los objetivos institucionales. Será entonces central contar con quien cumpla el rol de jefatura a quien respetar, obedecer y temer, ya que el trabajador prefiere obedecer órdenes”. 

“La teoría Y postula que la creatividad, la realización personal y social y el poder de la imaginación y del pensamiento de la gran mayoría de los empleados es su verdadero motor. El trabajo, es algo motivador e inherente a nuestra vida. El trabajo no es considerado un peso y tampoco es considerado una obligación. Se trata de un momento de producir y complementar la organización. El funcionario, en esta segunda postura, puede aportar ideas y expresar sus expectativas sin necesidad de coacción, ya que los administradores y funcionarios tienen objetivos en común que se basan en el crecimiento y rendimiento profesional”.

La constatación más importante no es la que indica que hay personas X o personas Y sino que hay dirigentes X o Y que con sus propios rasgos, creencias y valores obtienen de las personas a quienes conducen, o deberían conducir, los resultados que siembran con sus propias convicciones.

 

La gestión del trabajo pasa a ser tan central que la calidad de los servicios depende directamente de la formación, motivación y calidad de su fuerza laboral.

 

Las consecuencias de estas perspectivas no solo alcanzan a influir sobre las condiciones laborales. Karl Albretch lo expresa de una manera simple para el mundo de la prestación de servicios: “díganme cómo se sienten sus trabajadores y yo les diré cómo se sienten sus usuarios”. Estas palabras nos introducen en otra dimensión posible sobre la visibilidad del campo. Si durante años se verificó que la visibilidad de la fuerza laboral en salud solo ocurría por “la falta” (huelgas, ausencias, vacantes sin cubrir) ahora surge otra perspectiva en positivo. La gestión del trabajo pasa a ser tan central que, en un sector como salud, la calidad de los servicios depende directamente de la formación, motivación y calidad de su fuerza laboral. Dicho en forma de eslogan: en salud, calidad es recursos humanos.  

 

Una breve reconstrucción histórica del campo en América Latina

La década de los ‘60 debutó con una sorpresa geopolítica sin precedentes. Una revolución triunfante en una isla apenas a 145 kilómetros de los EE. UU. amenazaba con inclinarse hacia el campo socialista.

Sonaron todas las alarmas en el “sistema interamericano” (léase norteamericano) y surgieron dos influyentes instituciones que marcarían una época: la Conferencia de Punta del Este y la constitución de la Alianza para el Progreso y su influencia en la denominada “Década del Desarrollo”.

Fue en ese contexto que se recibe la primera señal fuerte del ámbito internacional de trabajar sobre la dimensión “Personal de Salud”, devenido poco después en “Recursos Humanos” y que se plasmó en una meta que algunos años después (1972) se popularizó y parecía por entonces una utopía: contar en todo el continente con “un médico cada mil habitantes”.

Consistente con esas convulsionadas décadas, Recursos Humanos pasó a ser una fuerza combinada, alimentada por los énfasis depositados por entonces en la planificación de salud, por la educación, por la habilitación obtenida por un organismo intergubernamental en salud como la OPS para trabajar con las universidades, justo en el período más progresista de estas instituciones que se recuerde (París Mayo del 68, Tlatelolco 70, Mc Master en Canadá, la UCLA en California, y los diversos procesos de las Universidades Públicas de Brasil, Ecuador, Bolivia y en Argentina de la UBA, UNC, UNR, etc.).

En esa época el equipo de recursos humanos se reclutaba entre profesores e investigadores universitarios con experiencia en gestión educativa: ex directores de carrera, ex decanos y ex rectores. En ese contexto se lanzó una publicación especializada (Educación Médica y Salud) que se publicó trimestralmente por 25 años y que progresivamente pese a su nombre se fue expandiendo hacia la fuerte interacción entre la formación y los procesos de trabajo en salud.

 

De la mano de la globalización, los sistemas de salud de los países centrales, (EE. UU. y Europa) pasaron a reducir costos por la vía de la “importación masiva” de recursos humanos en salud altamente calificados.

 

La década de los ‘90 también va a dejar huella en este campo específico. Poco después del lanzamiento del documento “Invertir en Salud” del Banco Mundial y como consecuencia de los desequilibrios geopolíticos, la OPS viró fuerte y significativamente. El área de Recursos Humanos pasó de las manos de ex gestores universitarios a las de ex jefes de personal, se desmanteló la publicación periódica que ya era un clásico en el mundo académico y comenzó una fuerte adecuación a las políticas de ajuste que en la década asimilaban el exceso de recursos humanos con “la grasa corporal” llegando al absurdo de países que tomaban créditos internacionales para pagar indemnizaciones de profesionales de salud que se habían formado, incluso hasta niveles de posgrado (residencias, maestrías, doctorados) con licencias y subsidios estatales.

Como consecuencia de todo ello, para comienzos del milenio el panorama de Recursos Humanos era tan desolador que su carencia pasó a ser un problema regional y mundial. No solo los ajustes y políticas de personal encendieron las alarmas. De la mano de la globalización, se abrió “el libro de pases” (aunque sin resarcir en nada a los países de origen) y los sistemas de salud de los países centrales, básicamente EE. UU. y Europa, pasaron a reducir costos por la vía de la “importación masiva” de recursos humanos en salud altamente calificados (sobre todo médicos y enfermeras).

Las reuniones regionales de recursos humanos en salud promovidos por la OPS con la presencia de delegados de todos los países de América en el 2005 en Toronto y en el  2015 en Buenos Aires resultaron eventos reveladores de la forma como la problemática se va complejizando. Incluyeron diversos temas y dimensiones (cobertura y accesibilidad de poblaciones sub-atendidas, perspectiva de género, trabajadores comunitarios de salud, migraciones profesionales, calidad de contratos y condiciones de trabajo, formación profesional, elección de especialidad,  opciones laborales, distribución geográfica, educación permanente, etc., etc.) cada una de las cuales ameritaría un artículo en sí mismo.

 

Si se forcejea sobre los nombres, se forcejea sobre los significados

Mano de Obra, Recursos Humanos, Fuerza de trabajo, Capital Humano, Fuerza laboral, Talento Humano, denominaciones todas ideológicamente connotadas que distan de ser sinónimos pero que nos permiten comunicarnos para saber sobre qué hablamos cuando de un sector “mano de obra y trabajo intelectual intensivo” como el de salud se trata.

El forcejeo sobre la denominación se entiende mejor si pensamos que el objeto que nos ocupa resulta en sí mismo conflictivo ya que constituye, como hemos señalado,  uno de los rasgos principales de un modo de producción que consiste en apropiarse contractualmente del trabajo ajeno, quedando abierta la discusión sobre la cualidad de esas relaciones cuando el “empleador” es el propio Estado (aun en el caso de las políticas neoliberales que imponen modelos de gestión del trabajo provenientes de la gestión empresarial).

El sector salud se caracteriza como “servicio de personas para personas” y se encuentra sometido a una dinámica paradojal respecto a los procesos de tecnificación, dado que por el momento, y como hemos visto, con escasas excepciones las innovaciones tecnológicas no reducen, antes bien, expanden las necesidades cuali y cuantitativas de personal de salud. Las consecuencias directas de este fenómeno, en un mundo de precarización laboral y de tecnificación sustitutiva en otros sectores, es que la atención de la salud pesa cada vez más en el mundo laboral configurando en algunos países hasta el 10 % de la población económicamente activa.

 

La centralidad del hospital de alta complejidad, universitario y de agudos en las redes de servicios es producto de -y a su vez genera y consolida- la estratificación del sector, en una relación saber-poder de alta especificidad.

 

La enorme diversidad de credenciales que habilitan para el trabajo en salud no permite ignorar que se trata de un sector altamente estratificado con algunas profesiones y especialidades en el ápice de la pirámide y una fuerte pregnancia de las relaciones que se establecen entre médicos (divididos a su vez en casi cien especialidades) y enfermeras, los dos estamentos demográficamente más grandes, a lo que se agrega la presencia de más de quince profesiones universitarias, veinte tecnicaturas y diversos tramos auxiliares, administrativos, de seguridad y de maestranza que conforman un conjunto que se acerca en la Argentina a los 900.000 trabajadores.

La centralidad del hospital de alta complejidad, universitario y  de agudos en las redes de servicios es producto de -y a su vez genera y consolida- esa estratificación en una relación saber-poder de alta especificidad. Sarfatti Larson lo explicita de una manera mucho más simple: “jamás el poder médico hubiera llegado a ser el que es sin la institución hospitalaria”. Sin embargo, aunque a una velocidad que no facilita su percepción, las cosas están cambiando y como otras muchas instituciones de la modernidad, la propia medicina ha entrado en crisis.

 

La Fuerza Laboral en Salud en la Construcción del Derecho a la Salud

La fuerza laboral en salud puede constituirse en arquitecta del derecho a la salud pero, para lograrlo, debe enfrentar obstáculos internos y externos. Entre los internos podemos señalar: 1) la estratificación de la fuerza laboral con diferencia de poder, de prestigio e influencia, que debilita la representación gremial y el espíritu de cuerpo de los trabajadores del sector; 2) la fragmentación institucional y las diferencias entre subsectores y jurisdicciones creando múltiples empleadores y una babel de formas de contratos de trabajo; 3) la generalización de modelos de gestión del trabajo alienante y la expropiación de las capacidades de la propia fuerza laboral para de-construir los procesos de trabajo; 4) las tendencias a la burocratización, a la subutilización de servicios o a la sobreutilización dependiendo de las formas de retribución del trabajo profesional; 5) prácticas terapéuticas sustentadas en el uso y abuso de la asimetría de poder y saber profesional que devienen en atenciones desempoderantes y consumistas de la propia población.

Entre los obstáculos externos podemos señalar: 1) la sobreespecialización de saberes y el rechazo a saberes transversales, funcional a la despolitización del sector; 2) modelos de formación elitistas, memorísticos y promotores de la pasividad y escaso compromiso social de lxs estudiantes; 3) la facilidad de instrumentación de los saberes profesionales y modelización de las prácticas de atención en salud por parte del complejo médico industrial; 4) el desconocimiento, minimización o desprecio por los fenómenos de determinación social de la salud.     

 

El derecho a la salud  no va a ocurrir, ni a sustentarse, ni a actualizarse solo porque haya gobiernos favorables. Para exigirlo, construirlo y defenderlo resulta imprescindible la confluencia estratégica entre los trabajadores de salud y la propia población.

 

Considerar a la fuerza laboral como sujeto activo del derecho a la salud supone comprender, en la perspectiva de Mario Testa, cómo se construyen los actores y las fuerzas sociales capaces de construir realidades, combinado intervenciones en el campo del saber y del poder.

Parafraseando a H. Mahler, podemos afirmar que el derecho a la salud es un objetivo móvil y que no va a ocurrir, ni a sustentarse, ni menos aún a actualizarse solo porque haya gobiernos favorables. Resulta imprescindible constituir una fuerza social capaz de exigirlo, construirlo y defenderlo que no podría ser otra que la que se conforme por la confluencia estratégica entre los trabajadores de salud y la propia población.   

En ese sentido es quizás oportuno señalar la importancia del delicado arte de alinear las luchas gremiales con las expectativas de la población, contribuyendo en ello a su propia organización. Traducido en palabras de Paulo Freire, el mayor éxito que puede esperar una huelga docente, que es en sí misma una actividad educativa, es que los padres y la propia sociedad la apoyen, la comprendan y la acompañen.

Es entonces necesario invitar a cada profesional -en el sentido amplio del término-, a cada profesor, a cada representante gremial, a cada gestor, a democratizar saberes y poderes en salud, tanto en la constitución de equipos como en la relación con la propia población en una suerte de postulado de coherencia, en la profunda convicción que el saber y el poder en salud constituyen bienes públicos y que socializados pueden crear condiciones sólidas para la construcción efectiva y sustentable del derecho a la salud.

 

 · Mario Rovere ·

Es médico pediatra y sanitarista, y coordinador general de la Asociación Latinoamericana de Medicina Social (ALAMES). También dirige la Maestría en Salud Pública de la Universidad Nacional de Rosario (UNR).