En la esfera de las estructuras sociales el derrumbe del sistema esclavista y la inclusión de las mujeres en el mundo del trabajo, la economía y las relaciones de poder, en el desarrollo científico tecnológico a través del ingreso a la corriente principal de las prácticas sanitarias de innovaciones que cambiaron significativamente el pronóstico de devastadoras enfermedades; y en el campo de los valores asociados a fuertes cambios en la relación entre la salud, los gobiernos y la sociedad.
Las enfermedades cambiaron el rumbo de la historia, diezmando ejércitos poderosos e invencibles. En 1801 la fiebre amarilla desmanteló buena parte de los planes de Francia en América. En 1813 Argerich presenta el proyecto de Instituto Médico Militar, que funcionó hasta 1822 fecha en que pasó a la órbita de la recién creada Universidad de Buenos Aires.
En 1853 el ejército británico asentado en Escutari, fue el escenario del surgimiento de la enfermería moderna con el contundente resultado de reducir 20 veces la letalidad hospitalaria.
En 1859 en la localidad de Solferino, una batalla con cien mil combatientes de cada lado dejó un tendal de bajas. Al recorrer el campo Henri Dunant verifica que muchos heridos estaban aún con vida, organiza a la población civil, especialmente mujeres, para proporcionarles asistencia. De sus escritos y memorias nació pocos años después la Cruz Roja Internacional.
Las enfermedades cambiaron el rumbo de la historia, diezmando ejércitos poderosos e invencibles.
Aunque Washington y Napoleón fueron pioneros en incorporar la vacuna antivariólica a sus tropas, esta práctica se discontinuaba en tiempos de paz. En 1870-71 durante la guerra franco-prusiana la viruela puso fuera de combate a veinte mil soldados franceses mientras que sus adversarios alemanes vacunados se mostraban inmunes a la enfermedad. Mc Neill (1984).
Guerras del siglo XIX: Crimea, Secesión y “Triple Alianza”
Tres escenarios bélicos, cercanos en el tiempo: la guerra de Crimea (1853/1856), la guerra de secesión norteamericana (1861/1865) y la guerra de la Triple Alianza (1864/1870) resultaron verdaderos campos de experimentación en materia de transportes terrestres y navales, sistemas de abastecimiento, comunicaciones y sanidad.
Crimea
Un conflicto entre católicos y ortodoxos en Jerusalén, por entonces en poder del Imperio Otomano, motivó un reclamo de Rusia para crear un protectorado en aquella región. El sueño de Rusia de expandirse hacia el Sur, llegando al Mar Negro fue respondido por Turquía, aliada de Inglaterra y Francia, dispuestas a impedir la expansión del imperio de los zares. Por primera vez se utilizaron en este conflicto el barco de vapor, el ferrocarril, el telégrafo y la fotografía. Al prolongarse durante semanas el sitio de Sebastopol, en las trincheras estalló un brote de cólera.
Venciendo la resistencia de los médicos militares, el grupo de enfermeras liderado por Florence Nightingale entró en escena socorriendo a los heridos en el campo de batalla y en las, hasta entonces, insalubres barracas. Toda Inglaterra conoció las tareas de la dama de la lámpara por la reproducción telegráfica de los sucesos bélicos. Al concluir la guerra, Nightingale presentó un extenso informe que tituló Notas con relación a la Salud, Eficiencia y Administración Hospitalaria en el Ejército Británico, donde incluía tablas estadísticas, análisis, testimonios y observaciones personales. Muchas de sus recomendaciones fueron tomadas en cuenta para reestructurar al ejército: la creación de una escuela de medicina militar y del Departamento de Estadísticas. La tarea de enfermería en el campo de batalla se dio en un escenario en que Inglaterra perdía cuatro hombres en los hospitales militares por cada caído en el campo de batalla: según los informes de guerra, murió un número diez veces superior de soldados británicos por disentería que por todas las armas rusas juntas. Aparece allí la mujer ocupando un espacio en el territorio de la salud, dignificado y prestigiado como profesión, como hábito, como orden, como saber, como práctica.
Guerra de Secesión
En Estados Unidos varios factores llevaron a la guerra civil: los estados sureños contaban con una economía basada en mano de obra esclava en pleno auge de la demanda de algodón, para la industria textil europea, e intensificaron el perverso tráfico de personas desde África; mientras tanto la expansión hacia el Oeste resultó en la creación de nuevos estados que, según la Constitución, eran libres de optar por la esclavitud. En las elecciones presidenciales de 1860 resultó electo Abraham Lincoln quien llegó al poder con la promesa de liberar a los esclavos. Siete estados sureños se declararon Confederados, rompiendo con el poder central. El inicio de las hostilidades tomó al ejército de la Unión por sorpresa. Junto con la rápida movilización de tropas debió recurrir a un reclutamiento de médicos que carecían de experiencia en asistencia de heridos de guerra, lo que fue salvado en parte por la colaboración de la “Comisión Sanitaria”, una entidad civil que se creó siguiendo la experiencia de la Comisión Sanitaria Británica.
El Ejército de la Unión organizó un complejo sistema de evacuación sanitaria, se diseñaron modelos hospitalarios de complejidad creciente y gran capacidad de desplazamiento prefiriendo su instalación cerca del ferrocarril o de cursos navegables.
Ambos ejércitos invirtieron considerables esfuerzos e importantes recursos en materia de sanidad militar. El Ejército de la Unión organizó un complejo sistema de evacuación sanitaria, se diseñaron modelos hospitalarios de complejidad creciente y gran capacidad de desplazamiento prefiriendo su instalación cerca del ferrocarril o de cursos navegables. Se montó una cadena de evacuación de heridos desde el campo de batalla hasta el hospital, por medio de las ambulancias de la Armada del rio Potomac. Se innovó en técnicas quirúrgicas y se organizó un cuerpo de enfermeras y auxiliares médicos todo lo cual permitió que la mortalidad estuviera por debajo de lo esperado para la época.
La guerra fue el escenario en que aparecieron mujeres actuando como enfermeras, improvisadas la mayoría. Fueron más de 20.000 mujeres quienes, más allá de las facciones en pugna, asistieron a los heridos. Al igual que en Crimea, la historia, que gusta de construir arquetipos. resalta la figura de Clara Barton, el “ángel del campo de batalla”, a quien vemos reuniendo suministros médicos y alimentos para los combatientes en Maryland y Virginia. El presidente Lincoln le encargó la identificación de los caídos del ejército de la Unión. Luego de identificarlos publicó los nombres en los diarios y estableció correspondencia con las familias de los soldados. Esa experiencia la convenció de crear la Cruz Roja Americana (1881).
Guerra de la Triple Alianza
La creciente injerencia de potencias extranjeras en la región, preocupadas por la industrialización independiente de Paraguay, y la necesidad de proveerse de materias primas que no llegaban a Europa por la guerra de secesión promovió la alianza de los gobiernos confabulados para acabar con esa experiencia. En el tratado que firmaron los aliados obligaban a Paraguay a pagar los costos de la guerra y a garantizar la libre navegación internacional de los ríos Paraná y Uruguay.
La banca de Londres financió la guerra que destruyó un país que contaba con acerías, astilleros, fábrica de cañones y ferrocarriles nacionales que lo colocaban a la vanguardia del desarrollo en América del Sur.
No había, al comenzar la guerra, ni instrumental, ni experiencia respecto al tratamiento de las heridas y técnicas quirúrgicas, que se reducían a extraer balas, amputar brazos y piernas y realizar rudimentarios procedimientos de sutura. Los médicos que asistieron al ejército paraguayo eran extranjeros reclutados por el gobierno, y a cargo de un inglés que había actuado en Crimea.
El gobierno de Mitre era resistido por los caudillos federales del interior y el intento de movilizar tropas contra el Paraguay incrementó su resistencia. También se opusieron “Los médicos patentados, los farmacéuticos y todo lo que se relaciona con el arte de curar”, (Golfarini J. A.). Entre los profesionales argentinos que accedieron a ser movilizados en marzo de 1866 se encontraban Ángel Gallardo, Juan José y Manuel Augusto Montes de Oca y el farmacéutico Ignacio Pirovano. El Gobierno realmente necesitado de personal sanitario concedió que trabajaran bajo la dirección directa del ya prestigioso Francisco Javier Muñiz. El ejército debió recurrir a estudiantes de medicina para ser incorporados en calidad de practicantes. En realidad, la disposición era coercitiva ya que el gobierno dispuso que todos los alumnos de 3ro a 6to año de Medicina prestasen servicios, so pena de expulsión de los claustros universitarios.
A toda aquella precariedad, se sumaba el clima caluroso y húmedo como factor propicio al desarrollo de enfermedades, y sin un sistema de transporte mínimo, muchos cadáveres eran abandonados o arrojados al río. El cólera llegó en un vapor brasileño proveniente de Río de Janeiro que transportaba tropas, en mayo de 1867. Rápidamente se extendió a los ejércitos aliados. Cólera y fiebre amarilla fueron resabios de aquella guerra que asolaron el litoral de nuestro país durante los años siguientes. Los médicos que se habían movilizado volvieron con experiencia para hacerles frente. El caso más conocido es el del mismo Muñiz que, aunque ya retirado prestó sus servicios profesionales en la epidemia de 1871, resultó contagiado y falleció “en combate” contra la fiebre amarilla.
El ejército brasileño contó desde el inicio de la contienda con un mejor sistema sanitario dotado de hospitales y un cuerpo médico meritorio, aunque poco solidario; ya que se negaron a atender heridos que no fueran sus compatriotas. La enfermería brasileña también apeló a la construcción de un mito. Varias décadas después recuperará la figura de Anna Nery, que se había formado en enfermería con las hermanas de San Vicente de Paul. Cuando su hijo y su sobrino fueron movilizados para combatir en la Guerra del Paraguay se ofreció como voluntaria. Hasta su muerte, en 1880, se la consideró un ejemplo de patriotismo y valentía, pero ¿y las otras, las anónimas, las que seguían a los soldados, las que la historia considera anónimas? Mujeres humildes, muchas de ellas acompañaron a sus maridos e hijos ante la desprotección en que la guerra las dejaba.
Un episodio del conflicto describe crudamente lo salvaje y desigual de las fuerzas enfrentadas: “Si hemos vencido fue porque hasta a los niños paraguayos hemos matado”, fue la explicación de Domingo Sarmiento finalizada la guerra. La terrible batalla de Campo Grande o Ñu Guazú, introdujo lo que se llama guerra total: no diferenciar entre combatientes y población civil. El ejército brasileño se enfrentó a niños de entre 6 y 15 años que cuidaban la retaguardia paraguaya. La masacre terminó con la orden dada por el general brasileño de quemar el campo de batalla con los cadáveres de aquellas víctimas.
El reconocimiento de las mujeres médicas
La difícil inclusión de mujeres en los escenarios bélicos continuó durante la primera guerra mundial. En Francia solo se contrataban médicas en forma excepcional, por lo que varias de ellas se vieron obligadas a esconder sus diplomas y alistarse como enfermeras. En 1946 en una reunión de la Asociación Internacional de Médicas con llamativa modestia las conferencistas hablaron de su propia actuación, y las de sus compañeras como si hubiese sido un trabajo normal. Se arriesgaron en los campos de batalla, estuvieron en las líneas del frente, reanimaron heridos en el auge de los combates, mantuvieron el único servicio de ayuda rápida bajo los bombardeos”. Dall’Ava Santucci (2005)
Tecnologías en y de la salud
Si pensamos en la forma como las tecnologías, conocimientos, procedimientos, medidas preventivas y terapéuticas fueron surgiendo, es posible verificar que tanto los ejércitos y las guerras han promovido, experimentado y aprovechado innovaciones a escalas inimaginables. Así la vacuna para prevenir la viruela fue reconocida en 1778 y un siglo después se desarrollaron las vacunas contra el ántrax, la rabia, el tétanos y la difteria; ya en el siglo XX se incorporó la BCG, la vacuna contra el tifus y la fiebre amarilla. Bynum y cols (2005). La antisepsia tuvo un recorrido progresivo, en 1848 Semmelweis al observar la transmisión de la fiebre puerperal introdujo en Viena las primeras normas de antisepsia. Años después Lister introdujo el fenol como desinfectante quirúrgico.
La analgesia y la anestesia fueron surgiendo progresivamente: en 1805 la morfina se logró aislar en el láudano. Aunque a mitad del siglo se probó el dióxido de carbono como anestésico en animales y se aplicó éter como anestésico en Massachussets, la sanidad militar resistía su uso argumentando que estimularía la llegada de soldados simulando afecciones para desertar del campo de batalla. En epidemiología para 1854 John Snow había clausurado con resultados sorprendentes la bomba de agua identificada como la principal fuente difusora del cólera. Poco después Pasteur descubrió las bacterias anaerobias. Robert Koch identificó el bacilo del Antrax y entre 1880 y 1885 se descubrieron los agentes de la malaria, la tuberculosis y se desarrolló la detección de fiebre tifoidea.
La antisepsia tuvo un recorrido progresivo, en 1848 Semmelweis al observar la transmisión de la fiebre puerperal introdujo en Viena las primeras normas de antisepsia.
En referencia a los medicamentos tan temprano como 1776 Haencke llevó a Europa desde el Alto Perú la quinina una de las sustancias que más vidas ha salvado en la historia de la humanidad. Katisato y Von Boehring en 1895 introdujeron la seroterapia contra la difteria que se amplió para el tétanos, la peste bubónica y la viruela que le dieron fama de una suerte de remedio universal contra las enfermedades infecciosas. En 1895 se descubren los rayos X. Durante la primera guerra mundial, Marie Curie, con el apoyo de la Cruz Roja y la Unión de Mujeres de Francia, equiparon un automóvil con un aparato de rayos X portátil. Esta “ambulancia” fue bautizada con el nombre de “Petit Curie». En 1928 Fleming descubrió una contaminación en sus cultivos bacterianos: nacía así la penicilina, que se demoró muchos años para ser utilizada. La curiosidad es que la penicilina utilizada por los ejércitos aliados competía con el uso de sulfamidas por parte de la sanidad del ejército alemán.
Una referencia final al sistema de valores
Idealismo, realismo, colonialismo, imperialismo, liberalismo, neocolonialismo fueron las denominaciones de estas nuevas religiones laicas bajo las cuales se justificaron y se justifican las guerras contemporáneas, pero pasadas las euforias y los triunfalismos iniciales, cuando los cadáveres empiezan a llegar el horror de la guerra también contiene una dura didáctica que contribuye a reinstalar dimensiones que hacen reiniciar la esperanza en una humanidad diferente. También el abolicionismo, el feminismo, la ayuda humanitaria, la cooperación internacional, la democratización del acceso a la educación y a la salud de las minorías, la bioética, entre otros valores han sido influidas por las guerras o por las reacciones a su dramática existencia. Cuando la mediación o la neutralidad se hacen imposibles hasta la propia fatiga de la guerra deviene en uno de los motores de la paz. Es entonces cuando verificamos que la paz danza un dialéctico equilibrio con las guerras, o con su posibilidad y que la construcción y el mantenimiento de la paz deviene por ello en una tarea permanente e inacabable.
Los dramáticos cambios que resaltamos pudieron haberse generado por fuera de los conflictos bélicos, quizás a una velocidad diferente, por lo que no podemos, ni queremos renunciar a esa utopía de una humanidad que deje definitivamente atrás esta forma extrema de resolver sus conflictos. Los trabajadores, profesionales y militantes por el derecho a la salud, somos por ello mismo militantes de la vida y una vez más, verificamos en este recorrido la importancia de esa sutil pero trascendente diferencia entre intentar una historia de la salud o comprender a la salud inscripta en la historia.
Laura Sacchetti es docente e investigadora de la Universidad Nacional de las Artes. Miembro del Centro de investigación y producción Cultura, Arte y Género y de la Asociación Civil El Ágora.
Mario Rovere es médico pediatra y sanitarista. Dirige la Maestría en Salud Pública de la UNR.