La construcción del derecho a la salud en las sociedades modernas entraña una complejidad muy grande. La mayoría de los sistemas de salud en el mundo, así como los principales complejos de políticas sociales que se consolidaron como derechos de ciudadanía, se originaron en el período de la posguerra. El neoliberalismo, que lleva más de cuatro décadas de hegemonía global, ha ido recortando gran parte de los derechos sociales. Nos encontramos atravesando un período de tensión dialéctica muy fuerte entre avances de procesos populares, progresistas o de izquierda, con retrocesos impuestos mediante sucesivas crisis generadas por sectores conservadores, de derecha o neoliberales.

Se torna de vital interés analizar cómo es que se puede construir un avance popular en América, que permita consolidar el efectivo derecho a la salud. En México se avizora un período de prevalencia del campo popular con la elección de Andrés Manuel López Obrador como presidente. Entre sus filas se destaca la presencia de Asa Cristina Laurell, una de las principales investigadoras, militantes y referentes latinoamericanos de la medicina social.

¿Qué es el derecho a la salud? ¿Cómo es la visión desde el campo popular?

Yo creo que lo que hay que plantear al respecto, lo que me parece importante, es que el derecho a la salud abarca mucho más que el campo específico de servicios de salud. Hay dos temas que habría que plantear sobre todo cuando uno hace una estrategia de un ministerio de salud, porque el derecho a la salud incluye además educación, vivienda, ese tipo de cosas. Yo creo que eso se inscribe naturalmente dentro de lo que es una política social progresista, de izquierda, porque están todos esos temas incluidos, sumando lo que es el empleo y lo que es la protección del salario. Habría que distinguir cuál sería el papel específico de los ministerios de salud en ese tema, porque mi idea, que no es nada popular en la medicina social, es que somos demasiado salud-céntricos. Es casi como decir que el ministerio va a hacer todo eso; yo digo que lo tiene que hacer un gabinete social bajo la conducción de quien es el presidente del país. Ahí creo que lo que corresponde al ámbito salud más restringido es alcanzar la protección en salud, el acceso a los servicios de salud. Y subrayo esto porque no es el acceso nada más a los servicios médicos sino que es la construcción de un proyecto de salud donde empezamos, desde luego, con la educación y la promoción, con un involucramiento importante de la población misma.

En ese sentido el derecho a la salud se transforma en parte de las principales estrategias políticas de un gobierno. Es decir, no podemos pensar a la salud separada del proyecto político y social. ¿Qué diferencias puede haber en la visión que podamos tener de la salud desde los proyectos de izquierda latinoamericanos o de nuestras raíces comparados con los proyectos más neoliberales que ahora están popularizados y muy presentes en América Latina?

Tan populares no son aunque estén muy presentes. Lo que hay es una especie de aplanadora donde tomaron lo que son las palabras y planteamientos de la izquierda y los dieron vueltas. Finalmente el derecho al acceso a los servicios de salud en sentido amplio es un valor social muy fundamental en nuestros países. Ellos sabían que no podía decir “a nosotros lo que nos interesa es abrir el mercado en salud”, sino que tenían que tener algún tipo de discurso ideológico y ahí lo que han hecho es tomar las ideas de izquierda y darlas vuelta. A nadie le parece aceptable morir por no tener dinero o tener una discapacidad, esa es una idea muy difícil de vender. En esos términos creo que lo que ha hecho el proyecto neoliberal es tomar cierto tipo de conceptos o ideas populares para poder tener una penetración entre la gente, para que se diga “queremos una cobertura universal en salud”. De hecho, cuando uno lo escucha y no sabe mucho de estas cosas, parece que es el acceso a los servicios de salud necesarios para la gente. Pero claro, no es eso. Es otro modelo totalmente distinto que lo que está haciendo, en realidad, es utilizar una idea que circula, que es que ningún país en el mundo puede dar todo a todos. Entonces se restringe el servicio y aparece la idea de seguro de salud, lo cual facilitaría el acceso. Lo que no dicen es que hay seguros chiquitos, seguros más grandes y seguros que cubren todo.

 

“El derecho a la salud abarca mucho más que el campo específico de servicios de salud. Tiene que haber un gabinete social bajo la conducción de quien es el presidente del país.”

 

¿Cómo se articula esto?

La mera idea del neoliberalismo es buscar que la administración de los fondos de salud y la compra de servicios de salud debe ser una actividad lucrativa o por lo menos en competencia entre el sector público y el privado, lo mismo en la prestación de los servicios. Si no tienen un seguro no hay manera de separar estas funciones. En los sistemas universales el sector de salud público tiene todas estas funciones juntas, es decir, se financia a través de los impuestos, que se utilizan para la construcción de una infraestructura sanitaria sólida con trabajadores asalariados y entonces se fusionan todas las cosas. Esto es precisamente lo que no quieren los que están proponiendo el aseguramiento en salud porque entonces ¿dónde meten el mercado?, ¿dónde meten la competencia?

¿Es ahí donde entra el seguro público?

Claro. Cuando introducen para los pobres el seguro público, ¿por qué lo hacen?, ¿porque están muy preocupados, porque son buena gente? No. Lo que sucede es que una población mayoritariamente pobre no tiene poder de compra, entonces no puede entrar el mercado y lo que necesitan es que alguien pague a los privados esos servicios; por ello hay un subsidio de recursos de los impuestos dirigido a esto, lo cual abre el mercado a los privados. Tomemos el caso de México, que es uno importante porque está siendo presentado, una vez colapsado el sistema colombiano, como el ejemplo donde sí está funcionando. Pero ya hay coincidencias de todo el mundo, la derecha, el centro y la izquierda, coincidiendo en que eso no funcionó y que está en crisis. Entonces hay dos maneras de plantear cómo salir de esa crisis, para los neoliberales, supongo que acá dirán lo mismo, es que la reforma era buena pero que hay que ir más a fondo, o sea estamos a mitad de camino de la reforma y si no la profundizamos entonces no va a funcionar. Por el contrario, los que somos de izquierda estamos diciendo que eso no va a ocurrir y tiene que darse a partir de la construcción de un sistema público, único y universal. En todos los países hay condiciones diferentes y yo creo que cuando uno actúa en ese ámbito tiene que tener una visión histórica porque los sistemas de salud se fueron construyendo históricamente y cuando se llega al poder se tiene que trabajar sobre lo que ya existe, si no uno puede cometer errores muy graves.

 

“El modelo neoliberal utiliza la idea de que ningún país puede dar todo a todos. Entonces se restringe el servicio y aparece la idea de seguro de salud, lo cual facilitaría el acceso. Lo que no dicen es que hay seguros chiquitos, seguros más grandes y seguros que cubren todo”

 

¿Cómo se ve la necesidad de un sistema de salud desde la perspectiva de la gente?

La idea dominante de una medicina de capital intensivo es mucha tecnología, muchos medicamentos, preferentemente de la última generación, etcétera. Desafortunadamente muchos de nuestros políticos de izquierda piensan lo mismo. Entonces, mal hacemos al no entender que debemos ir construyendo hacia adelante. La única regla que hay es no perder nunca de vista adónde queremos llegar. No hay que tomar decisiones tácticas donde lo que se concede sea el punto de llegada. Sin embargo, creo que no se puede dar una receta para ningún país en esos términos, sino que hay que tener en claro adónde quiero llegar y qué es lo que no puede ceder. Hay que hacer educación sobre la salud, que es en realidad una lucha cultural.

¿Cómo se aplicaría, entonces, un sistema universal?

Creo que una de las cosas que no habría que hacer y yo no la haría, tomo México de nuevo como ejemplo, es declarar que es un sistema único de salud porque eso va a significar que mucha gente, una parte importante de la población, pierda derechos y que la otra parte tampoco vaya a adquirir los nuevos derechos; hay que ir construyéndolo. Pero mientras tanto no hay que dejar que los privados avancen porque adquieren poder económico y político en ese camino. En cada uno de los países tiene que haber un análisis bien claro que es la dialéctica entre donde quiere uno llegar, lo que está demandando el bloque popular y cuál es el poder que tiene el sector privado en un momento dado. Ustedes tienen un problema muy específico que es que las obras sociales, la seguridad social, que es casi pública, se convirtió en la compra de servicios privados y en el gran negocio. Es un tipo de alianza que hay que atender, yo no puedo romper con todos los dirigentes sindicales diciendo que están haciendo cosas horrendas porque eso cambia radicalmente la relación de fuerzas en el juego político.

 

“Mal hacemos al no entender que debemos ir construyendo hacia adelante. La única regla que hay es no perder nunca de vista adónde queremos llegar. No hay que tomar decisiones tácticas donde lo que se concede sea el punto de llegada.”

 

¿Cómo ves que se interrelacionan las otras áreas donde impacta el neoliberalismo cuando hablamos de la salud en el sentido amplio? ¿Está el tema del narcotráfico, la flexibilización laboral, entre otras condiciones?

Como modelo, la política social del neoliberalismo es la no política social. En un Estado social de derecho es tema de la política social el empleo y los salarios, la vivienda; también es muy importante la construcción de las condiciones para que las mujeres puedan participar en la vida económica, incluyendo la resolución del tema de las guarderías, los problemas de la casa, etcétera. El neoliberalismo manda todo eso al mercado, por eso tenemos la reforma laboral, lo que hacen es desregulación del mercado de trabajo, ajuste del salario. Tienen la posibilidad de hacerlo porque hay también un proceso de desindustrialización. Entonces el empleo pasa a ser o bien tercerizado o del sector informal que crece desarrollando una presión sobre los pocos empleos que hay. En este sentido es una conformación totalmente diferente de lo que es una política social; creo que el Estado social en Europa se construyó sobre esos temas y eso desde luego que fue una gran victoria de los pueblos europeos pero particularmente de la clase obrera. Me refiero al modelo Beveridge en salud y ahí indudablemente los que tuvieron un planteamiento más avanzado fueron los países de Europa del norte, Suecia, Noruega, Dinamarca que son una socialdemocracia totalmente diferente a la Alemana, por ejemplo, que es mucho más conservadora. Los países del sur de Europa llegaron muy tarde a eso, entre ellos el primero fue Italia donde pesaba mucho la fuerza de Partido Comunista y los sindicatos. España también llega tarde porque ahí sobrevivió el fascismo hasta la muerte de Franco. Luego al inicio hubo una lucha muy fuerte porque algunos querían hacer un sistema tipo liberal, al estilo de los Estados Unidos. Finalmente se hizo la sanidad pública. Desde allí ha podido más o menos resistir, aunque donde gana la derecha han hecho cuestiones locales que cambiaron bastante y con resultados que han fracasado bastante. Aunque suene un poco exagerado: los sistemas públicos, universales son muy semejantes a los sistemas de los países socialistas, así fueron en la Unión Soviética y aún así sigue siendo en Cuba.

Y hablando particularmente de México, ¿cómo es la situación del narcotráfico?

Desde luego que para México es un tema extremadamente importante. Somos la frontera con los Estados Unidos, entonces el 80% de los narcóticos que entran allí pasan por México. Pero creo que se han cometido errores muy grandes cuando se lanzó la guerra contra el narco: un presidente ilegítimo, porque no ganó la elección, como quería legitimarse ante la población dijo: “ahora sí, vamos a hacer la guerra contra el narcotráfico”. Eso fue lo que desató verdaderamente una matanza que no tiene igual. Además el gobierno mexicano se puso de acuerdo con el de Estados Unidos sobre que México iba a guardar la frontera sur para que no pudieran llegar y eso ha llevado a una catástrofe humanitaria. Tenemos 35 mil desaparecidos y cada vez que empiezan a buscar encuentran entierros masivos y ahí no sabemos cuántos mexicanos están ahí, no hay manera de saberlo. Y ya llevamos 300 mil ejecutados. Creo que hay dos fenómenos que están funcionando ahí. El primero es que el narcotráfico por ser una actividad económica ilegal produce unas sobreganancias enormes, o sea lo que cuesta cuando siembran cuando llega a Estados Unidos sube algo así como el mil por ciento o más. Obviamente los capos mexicanos no entraron a los Estados Unidos y abrieron el negocio, es un proyecto conjunto. Y quien juega un papel importante es el capital financiero, quienes lavan son los bancos. Cuando los agarran por lavado de dinero -han agarrado a grandes bancos de los Estados Unidos- les dan una multa de 500 millones de dólares, que no es nada en comparación con la ganancia. Entonces el gran negocio del narcotráfico es entre los capos y los que manejan la parte económica de eso. Está de los dos lados de la frontera. Yo no creo que los mexicanos logramos conquistar a los Estados Unidos, porque eso no cuadra.

 

“Ustedes tienen un problema muy específico que es que las obras sociales, la seguridad social, que es casi pública, se convirtió en la compra de servicios privados.”

 

El otro tema es todo lo que es el tráfico de armas desde los Estados Unidos para México. Y cuando digo armas digo todas las metralletas y todas las granadas. Pueden bajar los helicópteros porque tienen misiles. Esto está combinado con un tema que creo estrictamente que es de una ideología neoliberal donde vale el poder, dinero y el éxito. Esos son los valores que el neoliberalismo metió en los países. Entonces si yo estoy armada hasta los dientes y tengo poder, lo puedo imponer. Y voy a tener dinero, aunque el gran dinero se queda en otro lado de cualquier manera, yo como joven que no encuentro trabajo, que no tengo acceso a la educación… Los que se meten de sicarios saben que no van sobrevivir, si les va bien sobreviven dos años, pero mientras eso sucede van a tener poder, dinero, como se dice en México, las viejas más buenas, chavas pero saben que van a morir. “Los pocos años que voy a vivir lo haré según esos ideales”. Esto ha producido una destrucción sobre el tejido social terrible.

Volvemos al comienzo donde decíamos que toda política social es una política en salud…

Por supuesto, la esperanza de vida en México bajó por las matanzas. En lo que es la franja de 15 a 35 años hay unas tasas de mortalidad altísimas en los lugares donde está actuando el narco.

Nosotros venimos trabajando mucho la idea de que hay aspectos que se han venido incluyendo en la política del siglo XXI, minorías antes sojuzgadas, es decir históricamente sojuzgadas, aunque quizás ahora también, están empezando a tener una voz porque estos movimientos están intentando ser más inclusivos y plurales, entonces realmente estamos intentando escuchar a los pueblos originarios o al feminismo. ¿Cómo ves que esto impacta en la construcción de salud o en redefinir sobre qué es lo que queremos de la salud?

Creo que son movimientos importantes. Sin embargo tienen muchas características de los movimientos de los Estados Unidos de tema único, ahora las mujeres, luego los indígenas, luego otra cosa. Creo que eso no necesariamente es muy feliz para la generación de un gran movimiento. Son temas que desde luego hay que incorporar a la construcción de los nuevos sistemas de salud. Hay un riesgo a mi modo de ver que es, por ejemplo, que cuando se hace una política de género, se entiende que es una política para la mujer, no para los dos géneros, se centra mucho en lo que es el aspecto reproductivo y la salud reproductiva de las mujeres. Algunos de ellos son temas muy importantes, pero son temas de todos. Es decir, el aborto, la igualdad entre hombres y mujeres, etcétera. Creo que eso es muy importante pero no puede desplazar todos los otros temas.

 

“Cuando se hace una política de género, se entiende que es una política para la mujer. Pero son temas de todos: el aborto, la igualdad entre hombres y mujeres.”

 

Por ejemplo, sobre el tema de violencia en México que es un gran tema de salud pública, no cabe duda de eso, pero fíjense que por cada mujer que es asesinada hay diez hombres que son asesinados. Esa proporción se ha mantenido más o menos en el tiempo y entonces desde luego que el feminicidio está muy especificado y hay un gran movimiento en contra de ello y no hay nadie diciendo nada sobre los hombres jóvenes asesinados. La actitud ahí es “si lo asesinaron por algo será, andaba por malos caminos”. En esos términos se puede decir que es por el machismo, toda esa idea de que la fuerza, el poder y el dinero son valores machistas pero lo que no se puede decir es que la sociedad no piensa nada sobre todos los hombres que han sido asesinados. Eso es un tema en donde el foco en el feminicidio hizo que la otra parte desaparezca o se trivialice con las frases de sentido común: “algo hicieron mal”, “por eso les sucede esto”, “por su culpa”. Si uno no hace un análisis más sistemático no da con que esos chavos, o esos pibes como dicen ustedes, son víctimas del neoliberalismo. Yo creo que los temas específicos son muy importantes, claro que hay que incorporarlos, pero creo que no se puede perder la idea del conjunto del bloque popular y sus intereses en aras de esto.

 

· Asa Cristina Laurell ·

Médica, investigadora y política nacida en Suecia y naturalizada mexicana. Referente de la Medicina Social Latinoamericana. Ex Secretaria de Salud de México DF. Integrante del gabinete del presidente electo, Andrés Manuel López Obrador.