En 2018 se conmemoran 30 años de la Constitución ciudadana de Brasil, que entre otras cosas planteó a la salud como un derecho de todos y un deber del Estado, sentando las bases para la construcción del Sistema de Único de Salud (SUS). Entrevistamos a Nísia Trindade Lima, presidenta de la Fundación Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), una de las más importantes y emblemáticas instituciones de investigación, formación y desarrollo tecnológico en salud a nivel mundial. Docente e investigadora desde 1987, es la primera mujer en ejercer la presidencia de esta institución en sus 116 años de historia.

¿Cuál es la importancia del SUS como política pública y qué cambios produjo en el país?

El SUS significó un gran cambio en la orientación de los derechos sociales en Brasil. Antes de la Constitución de 1988, lo que caracterizaba la política de salud era la división entre, por un lado, los trabajadores registrados que tenían derechos reconocidos por un sistema de protección social con acceso a asistencia médica y, por el otro, la gran masa de trabajadores, que era formada por trabajadores rurales y otros del llamado sector informal de la economía, que no tenían derecho a la asistencia médica. Este era un proceso conocido como ciudadanía regulada, o sea, una ciudadanía construida por la regulación del trabajo, según el planteo del sociólogo Vanderlei Guilherme dos Santos.

El SUS es un sistema que surge a partir del trabajo de los movimientos sociales que conformaban el “movimiento de la reforma sanitaria”, que tuvo una fuerte presencia en la Conferencia Nacional de Salud de 1986, donde presentaron los lineamientos principales para la reformulación del sistema de salud. Más allá de todo esto, es un sistema complejo porque una cosa es lo que fue idealizado por estos movimientos para la construcción del SUS y otra es su materialización a través de las negociaciones necesarias para implementarlo.

Pero aún con todas las complejidades en la implementación del sistema, creo que es la única política social en Brasil que de hecho se efectivizó como una propuesta innovadora, incluso para los estados de la federación, fortaleciendo también el rol de los municipios, a través de la idea de una gestión interfederativa. Otra cuestión importante fue la instauración de la participación popular en las instancias de control del sistema. Junto con la integralidad y la universalidad son elementos centrales en la construcción del SUS.

Muchas veces el SUS es vinculado estrictamente con la asistencia médica y la integración entre los distintos niveles de atención del sistema, pero en realidad es un sistema más amplio. Existen estrategias muy importantes desarrolladas por el SUS vinculadas a la vigilancia de la salud, a la investigación y el desarrollo tecnológico, al desarrollo de productos innovadores. Que todos estos aspectos estén contemplados dentro del sistema es un punto muy importante, que fue intensificado por políticas desarrolladas en el ámbito del Ministerio de Salud a partir del año 2003 con la creación de la Secretaría de Ciencia, Tecnología e Insumos Estratégicos en Salud.

“La instauración de la participación popular, en las instancias de control del sistema, junto con la integralidad y la universalidad son elementos centrales en la construcción del SUS.”

 

¿Cómo se articulan el desarrollo científico y tecnológico en el marco del SUS y cómo se define la agenda de prioridades en el campo de la investigación en salud?

Como en otros lugares del mundo, la agenda de la investigación sanitaria en Brasil depende en cierta medida de los agentes financiadores, que tienen una gran capacidad de inducción. De todas maneras, en el ámbito del Ministerio de Salud se definió una agenda que contó con la participación de la comunidad científica y de gestores de los distintos niveles del sistema. En cualquier caso, creo que deben crearse otros espacios donde haya una participación más fuerte de la sociedad.

Por otro lado, gran parte de la investigación en salud se hace en los institutos y universidades del país. Hay un interés creciente por parte del sector privado en el desarrollo de una medicina más individualizada y de alta tecnología, que genera una tendencia en varios centros de investigación. Más allá de esto, la participación de la comunidad científica en la construcción de la agenda continúa siendo preponderante.

Además, como dije, el SUS no es solo la asistencia médica. Creo que hay una interdependencia muy importante entre la investigación y las otras áreas del sistema de salud. El tema del virus zika es un ejemplo a tener en cuenta, la epidemia que afectó a Brasil en 2015 y 2016 fue considerada una emergencia sanitaria internacional. La vinculación entre el virus y los síndromes congénitos, como la microcefalia, fue posible gracias a la existencia del SUS. Fueron médicos de la atención primaria en articulación con investigadores que realizaron la asociación a través de la atención a las mujeres embarazadas y los niños. Este es un gran ejemplo de cómo la atención, la vigilancia y la investigación en salud, de una forma articulada y abarcada por el sistema de salud, permitieron avanzar en un hallazgo tan importante. Denota claramente la importancia de un sistema único de salud para abordar las emergencias en todos sus niveles.

Otro tema a tener en cuenta es que, es imposible pensar en innovación y superar la distancia entre la investigación y el desarrollo de productos sin una articulación con la política industrial. Esto naturalmente pasa por los laboratorios de producción pública, pero también por la articulación con el sector privado orientada por el interés público. Este es un gran desafío que tenemos y que solo puede seguir si hay una agenda de desarrollo económico vinculada al desarrollo social.
En Argentina no vemos esta tradición de investigaciones en los servicios de salud. ¿Qué puntos considera importantes para el desarrollo de este tipo de investigación?

Creo que en Brasil hay una experiencia importante que son las producciones de redes, que involucran la articulación entre la investigación y el servicio, con foco en la investigación pero también en la formación. Me parece que esto es un elemento fundamental. No es solamente la estructura formal institucional la que permite esta articulación, pero la existencia de redes como, por ejemplo, la red brasileña de tuberculosis que, además, recientemente sirvió como referencia para un encuentro realizado por la Organización Mundial de Salud para discutir estrategias de control de la TBC en el mundo, esta enfermedad que es una de las más antiguas y que continúa como un gran problema de salud pública.

Estas articulaciones en red merecen ser tomadas en cuenta al analizar la relación entre investigación y servicios. De hecho, creo que las redes son importantes incluso en la relación entre las escuelas de formación en salud, lo que ha permitido la socialización de experiencias, la definición de programas en conjunto y una visión más horizontal de la investigación y su relación con los servicios.

¿Se está discutiendo y trabajando con perspectivas interculturales y de género en estos espacios de investigación?

En la práctica, las investigaciones que tienen como perspectiva la biomedicina tradicional conviven con los aportes y una fuerte articulación con el campo de las ciencias sociales y humanas. La mirada intercultural existe, y es interesante ver este fenómeno también en las conferencias de salud. Todo esto acompaña lo que existe en la sociedad como un todo. Existen también recortes por género, por las cuestiones raciales, por temas territoriales – los pueblos de los bosques, de las aguas.

Es un vocabulario muy diferente al de los comienzos del SUS, en 1988, cuando el discurso estaba organizado fundamentalmente alrededor de las desigualdades sociales. Hoy, sin dudas, las cuestiones de género y diversidad están siendo colocadas en la agenda con más fuerza. Han ganando más espacio en el campo de la salud. De hecho, si comparamos la agenda de la última conferencia nacional de salud y la de la octava conferencia realizada en 1986, vemos que estos temas no solamente son más frecuentes, sino que muchas veces son más movilizadores en términos de movimientos sociales, de articulación, de proposiciones. Esto tiene un costado muy positivo, propio de la dinámica de la sociedad contemporánea. Pero, por otro lado, es un gran desafío crear una agenda común. Creo que esto es posible a través de una visión más amplia del desarrollo, de los derechos, de la salud como un derecho humano.

“ Fueron médicos de la atención primaria en articulación con investigadores que realizaron la vinculación entre el virus zika y los síndromes congénitos. Es un gran ejemplo de cómo la atención, la vigilancia y la investigación, de una forma articulada, permitieron avanzar en un hallazgo tan importante.”

 

El pensamiento hegemónico todavía es el biomédico, pero algunos desafíos se interponen en el sentido de una interdisciplinariedad o de una transdisciplinariedad, que involucra también la relación con los saberes populares. No es algo sencillo pero existen varios proyectos con el apoyo del Ministerio de Salud. Seguramente toda esta discusión estará plasmada en el próximo congreso de la Asociación Brasileña de Salud Colectiva que se va a realizar en la FIOCRUZ en julio de 2018. Es un congreso que convoca a los trabajadores que están en los servicios, los movimientos sociales y la academia, donde se tratará de rearmar esta agenda en común por el derecho a la salud.

“Es imposible pensar en innovación y superar la distancia entre la investigación y el desarrollo de productos sin una articulación con la política industrial. Esto naturalmente pasa por los laboratorios de producción pública, pero también por la articulación con el sector privado orientada por el interés público.”

 

En un contexto donde organismos internacionales como la Organización Mundial de la Salud y el Banco Mundial plantean, como solución para los problemas de los sistemas de salud la Cobertura Universal de Salud, un modelo fundamentado en la lógica de seguros de salud, ¿cómo ves la posibilidad de organización y articulación de los procesos de investigación comentados anteriormente en un sistema basado en el financiamiento de la demanda?

Podemos mencionar que el Estado tiene un gran poder de compra y la responsabilidad por la garantía de acceso a medicamentos. Pero este poder puede ser utilizado solamente para conseguir precios más bajos, por ejemplo importando productos y encargándose de su distribución, o puede ser utilizado en la producción de la autonomía del país con desarrollo propio, buscando beneficiar a la población pero al mismo tiempo protegerse, entre otras cosas, de la dependencia a determinadas vacunas, medicamentos u otros productos tecnológicos innovadores. Esto es una política de Estado que es realizada a través del financiamiento de los laboratorios de producción y desarrollo públicos. Creo que este enfoque se pierde en las reformas que plantean sistemas basados en seguros, a diferencia de lo que ocurre en los sistemas de salud universales. Seguramente afectan de manera muy importante la lógica de seguridad social atacando la autonomía, el acceso y el desarrollo. No siempre miramos la integración entre la dimensión económica y la social del sistema de salud, pero es esencial, y solo es posible dentro de una visión que convive con el sector privado pero que es direccionada por el sector público. ción entre la dimensión económica y la social del sistema de salud, pero es esencial, y solo es posible dentro de una visión que convive con el sector privado pero que es direccionada por el sector público

 

· Nísia Trindade Lima ·

Es Magíster en Ciencia Política y Doctora en Sociología por el Instituto Universitario de Investigaciones de Río de Janeiro. Actualmente es la presidenta de la Fundación Oswaldo Cruz.