La psiquiatría como especialidad y la salud mental como campo específico de la salud han recorrido una trayectoria propia y relativamente independiente de la medicina y de la salud pública. Esta separación dificulta la comprensión de la psiquiatría y la salud mental a su vez que también complica la convivencia recíproca con otras áreas de la medicina, algo que no sucede tan claramente en otros campos específicos. Son demasiadas las dimensiones en donde se manifiestan estas diferencias, pero llama la atención la estrecha relación entre salud mental, psiquiatría y regímenes de gobierno autoritarios-democráticos. Según los estudiosos del campo, este vínculo, además,  se remonta bastante atrás en la historia de la humanidad.

Pensando específicamente en la democracia, una forma de gobierno  que emerge a fines del siglo XVIII, puede bastar la referencia a Phillipe Pinel y su “tratamiento moral” para entender que las nuevas reglas de convivencia teorizadas en la época por la Revolución Francesa entraban en flagrante contradicción con los manicomios y el tratamiento carcelario brindado a los enfermos mentales.  Sin embargo, resulta de interés mencionar que a cada etapa de avance le ha seguido una etapa “restauradora”, como puede verse en este caso con la influencia del “darwinismo social” o la eugenesia que pronto debilitaría en Europa y, en la Argentina, pondría límites a los tímidos avances democratizadores.

Alexis Carrel (eugenista francés y premio Nobel de Medicina en 1912) será en este sentido la principal contracara de este movimiento, al asegurar que la misma existencia de la “anormalidad” conspira para el desarrollo de los normales. Años más tarde, durante la ocupación alemana en Francia, bajo “preceptos científicos” 45.000 pacientes mentales alojados en asilos fueron dejados morir de hambre.

La salud mental en la democracia

La historia de la salud mental en la Argentina nace mucho antes de la democracia de 1983 y fue alimentada por aportes nacionales e internacionales. Algunos de los protagonistas memorables son Gregorio Bermann en la reforma universitaria de 1918,  los desarrollos de la psicología social de Enrique Pichón Riviere y Marie Langer. Todos ellos mostraron las estrechas relaciones entre la forma de percibir la psiquiatría y el régimen político-económico dominante.

Emiliano Galende, médico especialista en psiquiatría,  señala que “La salud mental comunitaria surge de una propuesta de Naciones Unidas, a través de la Organización Mundial de la Salud en el año 1953. Fue la respuesta al descubrimiento de que los hospitales psiquiátricos se parecían demasiado a los campos de concentración del nazismo. Había que salir del encierro y de la construcción del loco como peligroso e incapacitado para vivir en sociedad, una construcción que la misma psiquiatría había fomentado.” En otras palabras, la salud mental comunitaria se va abriendo paso en la posguerra con un mandato antifascista y antiautoritario que lejos de una trayectoria lineal puede avanzar o debilitarse con el tiempo.

En la época de Maxwell Jones y las“comunidades terapéuticas”, tan estrechamente asociadas a la posguerra, es en donde la salud mental alcanza la máxima visibilidad por haber sido aplicada a los jóvenes veteranos de guerra de Gran Bretaña.

La salud mental comunitaria se fue abriendo paso en la posguerra con un mandato antifascista y antiautoritario que, lejos de una trayectoria lineal, fue avanzando o debilitándose con el tiempo.

 

La experiencia que llevaría a Franco Basaglia en 1961 a cerrar el manicomio de Gorizia en Italia resulta ilustrativa del cambio de paradigma de la salud mental. El gesto que resultaría fundacional de la reforma psiquiátrica de ese país se basó no solo en sus convicciones como parte de una nueva generación de psiquiatras, sino en su propia experiencia en la cárcel que padeció por ser un militante antifascista. En ese contexto, fundar un movimiento de “psiquiatría democrática” quería decir mucho más que hablar de una propuesta sanitaria, era inscribirse en la opción por un régimen de gobierno.

En Argentina, las experiencias de psiquiatría comunitaria de Lanús o de Avellaneda, desde fines de los 50’s hasta comienzos de los 70’s, resultaron propuestas técnico-políticas que corrieron los límites de la salud mental al mismo tiempo que generaron fuertes resistencias.

A fines de 1983, con el inicio de la democracia alfonsinista, nuevos aires se respiraban también en el sector Salud, aunque la propuesta de Seguro Nacional de Salud despertara más curiosidad que entusiasmo. Surgía por dentro de las políticas de salud un movimiento que la excedería y que se alimentaba de la energía de lo que fue selectivamente perseguido y reprimido por la dictadura: el movimiento de salud mental.

Los comportamientos del “movimiento de salud mental” en la Argentina pueden ser representados con la metáfora del delfín, que emerge y se sumerge. Cuando se buscan sintonías con otros movimientos contemporáneos es sorprendente ver que no ha tejido vínculos con ellos. Ha entramado “sus ciclos” fuertemente con el movimiento de Derechos Humanos.

Estos desencuentros no son casuales. Así como la caída global del empleo formal hace retroceder los derechos de los trabajadores y además arrastra consigo el derecho a la inclusión laboral de las personas con discapacidad y/o inviabiliza la erradicación del trabajo infantil, el retroceso del Estado de Derecho -aun en democracia, instalando por ejemplo un estado policial- arrastra consigo los derechos de los pacientes de salud mental.

El movimiento de salud mental en Argentina no ha tejido vínculos con otros movimientos contemporáneos, aunque sí ha entramado sus ciclos fuertemente con el movimiento de Derechos Humanos.

 

Conceptos e ideas como la recuperación de la experiencia de Lanús, la fuerza de la des-manicomialización, especialmente por las reformas desencadenadas en Europa, la experiencia de Trieste, los equipos de Salud Mental Comunitaria, la Empresa Social y el por entonces enigmático concepto de redes fueron incorporándose a una práctica educativa y por consiguiente política.

La experiencia brindaba una energía que la propia salud pública no brindaba y que no se alcanzaba a comprender. Fue unos años después que devino más inteligible. La salud mental había sido selectivamente reprimida en la dictadura y había adquirido suficiente energía libidinal como para retornar interpelando, lo que en términos generales no había ocurrido con la salud pública, o al menos no con semejante extensión y profundidad.

La experiencia habría quedado en un cierto nivel de superficialidad sino se hubiera desprendido de ella una continuidad política en diversas direcciones provinciales de salud mental, entre las que se destaca la provincia de Córdoba que pudo sostener por algunos años más la energía de su reforma. Un director que provenía de la experiencia de Lanús interpretó muy sensiblemente el momento y desencadenó una sinfonía de experiencias democratizadoras en los diversos servicios a su cargo.  Sin embargo, fue un gobernador en democracia formal, en 1995, quien argumentando la urgencia de intervenir en crisis, desmanteló selectivamente el programa lo que pasaría a hacer un nuevo aprendizaje: no solo a las dictaduras le irrita un movimiento libertario de salud mental, a un gobernante autoritario también.

Algunos años después cuando la experiencia regresiva de los ’90 había hecho retroceder la salud mental, surgió un nuevo actor internacional: la Comisión Interamericana de Derechos Humanos (CIDH), un organismo dependiente de la Organización Panamericana de la Salud.

La clave estaba sentada en dos elementos fundamentales. La primera es la fuerza institucional de la misma CIDH, a quien los países de las Américas han revestido con la fuerza de un verdadero tribunal de alzada que puede citar y pedir explicaciones a gobiernos cuando una causa resulta adecuadamente sustentada, aun por un particular o una organización civil.. La segunda, es el foco que la propia CIDH define en referencia a los derechos de las personas internadas, especialmente en hospitales monovalentes, por razones ajenas a su voluntad, en donde frente a condiciones ruinosas de asilo se generan figuras previstas en la legislación penal similares a las que ocurren cuando las fuerzas de seguridad devienen en una amenaza para los ciudadanos. Es decir, el Estado asume responsabilidades extraordinarias con cada ciudadano o ciudadana asilados que no recibe los cuidados que corresponden a su estado de necesidad.

No se trataba de una reflexión teórica, más bien de un aprendizaje que fue concurrente con la evaluación demoledora que la CIDH realizó al Hospital Montes de Oca a principios del 2000 y que resultó el desencadenante de una reforma profunda de esa institución de dependencia nacional. En el mismo sentido, el 26 de abril del 2013, la salud mental vivió el ataque más aberrante en democracia cuando la policía metropolitana agredió a pacientes y personal de salud del hospital Borda, un hecho que luego de la lamentable decisión de la Corte Suprema de Justicia aún espera una reparación.

Mucho más reciente y conocido resulta el largo y complejo proceso que verá la luz a partir de la Ley Nacional 26.657 de Salud Mental. Desde 2010 a la fecha, la constitución de actores que posibilitaron esa ley configura una verdadera coalición de instituciones, activistas, profesionales de salud y pacientes, hasta consolidar un bloque que ilustra adecuadamente aquello de políticas públicas con actores. El carácter intersectorial e interinstitucional para el sostenimiento de la ley muestra como la salud mental desborda al propio sector salud.

En cierta forma el carácter abolicionista de la ley excede su foco sobre el manicomio y se extiende, quizás, a una de las más inquietantes y promisorias desinstitucionalizaciones: la eliminación de la categoría “enfermedad mental”.

La constitución de actores que posibilitaron la Ley 26.657 configura una verdadera coalición de instituciones, activistas, profesionales de salud y pacientes, hasta consolidar un bloque que ilustra adecuadamente aquello de políticas públicas con actores.

 

De esta forma puede alterarse la dinámica de la relación salud-salud mental pensando que el sufrimiento, el padecimiento psíquico genera enfermedad y/o que la enfermedad somática produce sufrimiento rompiendo el intento taxonómico y promoviendo una nueva forma de relación y sinergia entre diferentes miradas de la salud. Resulta de todos modos ilustrativo referenciar que el sector salud cultiva una cultura endogámica y es claro que uno de sus rasgos más notables es que se trata de un sector que no lee leyes, descree de las leyes y de sus ejecutores y abona la notable convicción que de esa forma se protege también de la necesidad de cumplirlas.

Así en el seguimiento del proceso de la ley los trabajadores del sector abonaban la idea que la ley de salud mental “nunca se iba a aprobar”, cuando se aprobó resultó difícil volver a reunir los actores para la fase siguiente bajo un cierto fatalismo: “nunca se va a reglamentar” y del mismo modo una vez reglamentada la persistencia de cierto escepticismo: “nunca se va a cumplir” lo que resulta particularmente inquietante ya que una -quizás la principal- de las claves de la concreción de la ley es el activo involucramiento de los trabajadores del sector.

Podemos concluir que, el autoritarismo, sea bajo la forma de golpes de Estado o sea bajo marcos de democracia formal, siempre verá como amenaza una salud mental emancipadora, estrechamente aliada al movimiento mundial por garantizar los derechos sociales de toda la ciudadanía, más allá de etiquetas y más allá de reclusiones: los trabajadores de salud y la misma población necesitamos fortalecernos en la comprensión que lo que se juega en esta esfera representa ni más ni menos que una definición sobre en qué sociedad queremos vivir y qué sociedad seremos capaces de construir.

 

· Mario Rovere ·

Médico pediatra y sanitarista. Dirige la Maestría en Salud Pública de la UNR. Es también el coordinador general de ALAMES.