LOS EQUIPOS LOCALES DE SALUD

Sobre liderazgos y lealtades

FOTOGRAFÍA: PATRICK HAAR

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Los equipos locales de salud juegan un rol fundamental en la construcción de Salud Colectiva pero requieren ser guiados. Los conductores locales enfrentan tensiones diariamente en contextos complejos y condicionantes y deben resolver cómo priorizan el orden de las lealtades requeridas exponiendo su capacidad de liderazgo.

“Conducir no es mandar… conducir es persuadir”

Juan Perón

 

Las condiciones materiales de existencia determinan la distribución desigual de la salud-enfermedad en los grupos humanos. Estas condiciones están dadas, fundamentalmente, por los patrones de producción y reproducción social. En línea con el movimiento de Medicina Social Latinoamericano, sostenemos que el proceso salud-enfermedad-cuidado (S/E/C) es resultado de la determinación social de la salud.

En consecuencia, es necesario que los trabajadores de salud seamos facilitadores del despliegue del potencial vital que anida en las comunidades y, al mismo tiempo, seamos constructores de ciudadanía. Entender la complejidad como telón de fondo del escenario deviene en una habilidad, antes poco requerida a los actores del campo sanitario, que ahora se torna imprescindible.

Esa necesidad conduce a la interdisciplina, a la apertura y a la participación y, en definitiva, a desencadenar procesos sociales que modifiquen la situación actual avanzando en la disminución de las desigualdades en el nivel local.

En ese marco con enfoque de derechos y mirada ampliada del proceso S/E/C, sostenemos que los equipos locales de salud (ELS) deben desarrollar un rol indelegable, que se complementa con otros esfuerzos comunitarios en favor de la construcción de salud colectiva.

Los ELS adquieren relevancia por varias razones:

  • Territorialidad e historia. Al concepto de tiempo y lugar empleado por la epidemiología clásica contraponemos la idea de territorialidad e historia como escenario singular, modelado por la cultura en un caso y en el otro como trayecto vital cargado de avances y retrocesos que implican más que una línea cronológica. Los equipos locales de salud, en tanto integrados por oriundos de la propia comunidad e involucrados con esos trayectos, están en condiciones favorables para aportar a la construcción de la salud.
  • Márgenes locales de libertad. Más allá de la pertenencia de cada ELS a una red que lo contiene y que cuenta con conducciones políticas en cada jurisdicción, la interpretación de los procesos sociales locales solo es posible en condiciones de cercanía y pertenencia. Por otra parte, en el terreno concreto de la gestión, resulta muy difícil llegar hasta el último punto de la red con una uniformidad inequívoca respecto de las acciones propuestas desde el nivel central. Dicho de otra manera, la lectura local de la realidad, sumada a la limitación de transmisión vertical unívoca, le otorga a los equipos locales un espacio de actuación de cierta autonomía que mencionamos como márgenes de libertad y creatividad (“trabajo vivo en acto”). Ese recurso debe ponerse al servicio de la edificación colectiva.
  • Resistencia y construcción. Lo anterior habilita instancias que pueden ser aprovechados por los ELS para contribuir a la acumulación de poder destinada a introducir cambios internos y para que, a su vez, esas transformaciones contribuyan a modificar las relaciones de poder fuera del sector. Si bien no sería razonable ni creíble pregonar el final de las inequidades en salud solo por la actuación de los ELS, sí sostenemos que las acciones locales en salud orientadas en favor de la construcción de ciudadanía, de lucha por los derechos y promotoras de la participación y del protagonismo social se alinean con un interés superior, las del conjunto social.

De todas maneras, no alcanza solo con la conformación de los ELS, es necesario que  estos equipos comulguen con un ideario que los impulse a la búsqueda sostenida de tácticas y estrategias en favor de la salud colectiva.

 

Sobre el liderazgo

Los equipos no funcionan en piloto automático y conducir no es tarea sencilla. Para constituirse como actores políticos, esto es, colectivos consustanciados con la realidad local y comprometidos en su transformación a favor de los intereses populares, los ELS requieren ser conducidos.

Hay suficiente evidencia empírica de gestión para afirmar que difícilmente los ELS logren organizarse en forma espontánea y sostengan una línea de actuación coherente y efectiva renunciando a contar con conductores. Decía Perón en “Organización peronista”: “la tarea de conducción exige, para ser realizada, que mediante la unidad de concepción se logre la unidad de acción”.

 

Para constituirse como actores políticos, esto es, colectivos consustanciados con la realidad local y comprometidos en su transformación a favor de los intereses populares, los Equipos Locales de Salud requieren ser conducidos.

 

Entendemos que, para responder al objetivo propuesto, el tipo de liderazgo requerido es el que tradicionalmente se menciona como democrático:

  • El liderazgo se edifica también sobre la base de la capacidad técnica (siempre insuficiente) y el conocimiento de las áreas específicas de incumbencia, especialmente cuando esto es reconocido por el resto de los ELS, pero además en la lucidez de mostrar al conjunto el aporte de la labor de cada integrante en función del resultado del trabajo del equipo. Esto último sirve para recuperar el orgullo profesional y comprometer a los trabajadores con la misión institucional.
  • Quien se erige como coordinador del ELS debe estar comprometido con la comunidad, conocer sus expectativas y haber demostrado contracción al trabajo y antecedentes de coherencia en el desempeño laboral.
  • El conductor debe ser capaz de escuchar y de construir consensos. Mostrar idoneidad para establecer ámbitos de debate y participación, y contar con destrezas para leer e interpretar las distintas lógicas y miradas presentes en los distintos sectores del ELS, es fundamental para desarrollar efectivos dispositivos de negociación.
  • El conductor, tal como afirmaba Juan Perón, no debe apelar al método del mando, antes bien debe ejercer el poder de la persuasión. Le cabe la difícil tarea de buscar y administrar el equilibrio entre autonomía y responsabilidad, es decir la función de articular libertad y control, tema sobre el que volveremos más adelante.

 

Sin embargo, aun contando con esos atributos, la tarea es compleja básicamente porque las organizaciones de salud son estructuras de alta complejidad. Algunas de las características del contexto con las que debe lidiar el decisor local son las siguientes:

  • Inestable equilibrio entre lo racional y lo irracional. A contramano de lo esperable para temas tan sensibles como los vinculados con la salud de las personas, las decisiones en los hospitales no responden en forma estricta a normativas. Es decir, no existe una fórmula única que establezca “el qué hacer” en cada situación, sino que en cada oportunidad “se hace” y no siempre ese hacer responde a pautas científicas bien definidas.
  • Espacio de poder compartido. Los ELS son espacios de decisión y acción fruto de la interacción de distintos actores sociales. Las decisiones del gestor se establecen y están delimitadas por el juego de fuerzas entre los distintos actores sociales y por la intencionalidad política del gestor (las propias y las de su grupo de pertenencia en la institución y, muchas veces también, las del espacio político que propició la llegada de esa persona a esa función).
  • Espacio de resolución de problemas concretos y en el corto plazo. La urgencia quita lugar a cuestiones de mediano plazo y resulta importante el modo en que se toman las decisiones en contextos de limitación de recursos, entre ellos dos esenciales para la calidad de la gestión: el tiempo y la comunicación. Tal como menciona Alazraqui, ese contexto obliga al gestor a la necesidad de tolerar la incertidumbre en el momento de decidir, y además a priorizar algunas racionalidades sobre otras.
  • Poder y comunicación, estrategia y negociación. Así como para la resolución de conflictos no podemos tener como técnica solo la guerra, sino que hay que apelar a la mediación y la negociación, en el ámbito local incorporar la dimensión y el entrenamiento en comunicación efectiva aportará a la construcción de organizaciones de bases sólidas.
  • Muchos protagonistas con ignorancias y expectativas. En este escenario complejo conviven muchos actores protagónicos. Algunos saben de qué se trata el proceso salud-enfermedad-cuidado pero lo desconocen (comunidad), otros no lo saben pero conocen técnicas que pueden ayudar a poder saber (técnicos) y otros no saben pero desean saber para tomar mejores decisiones (gestores, autoridades, administración). Quizás en la integración de estas miradas anida el secreto de la superación.

 

Sobre las lealtades

¿A quién le debemos lealtad desde los equipos locales y en particular desde las conducciones de los mismos?

El término de lealtad expresa fidelidad respecto de un compromiso asumido y asienta la unidad de propósito en la cual se fundan las grandes empresas. ¿Cuál es el compromiso principal y cuáles los subalternos? Esta cuestión adquiere especial importancia en contextos adversos donde se pone a prueba la coherencia en términos de cumplir con la misión encomendada.

Como principio, la lealtad completa su jerarquía al compararse con su opuesto, la traición, siendo esta la falta que comete una persona al incumplir con su palabra. La traición debe entenderse no solo como la acción de quien incumple, sino además como el fracaso de un proyecto colectivo, y una de sus causas es el defeccionar o separarse de los objetivos propuestos, que para el caso de los ELS no son otros que los de procurar contribuir en favor de la construcción de un pueblo sano.

Más allá de la definición teórica de la misión, en el rol de conductor de un ELS se ponen a prueba distintas lealtades o, dicho de otra manera, aparecen diversos vínculos que deben sostenerse y que, en más de una ocasión, implican contradicciones o conflictos que quien conduce debe procesar. Plantearemos cuatro planos de actuación.

  1. Los ELS, en tanto partes de una red, deben sostener un plano de articulación con las instancias jerárquicas superiores. Implican instancias de encuentro, debate y toma de decisiones (zonales y provinciales). Incluye exposición y argumentación y, en definitiva, negociación para consensuar salidas superadoras que focalicen en preservar el acceso universal al derecho a la salud. En más de una oportunidad, el conductor recibe instrucciones, algunas de corte netamente instrumental, y otras que responden a otros intereses que aparecen como contrapuestos con la lógica técnica y ponen a prueba la lealtad con los objetivos superiores. La inteligente alquimia de las lógicas técnicas y políticas de toma de decisiones resulta un aspecto clave para sostener el fortalecimiento del ELS y su rol en el seno comunitario.

2. Hacia el interno del ELS. Este plano de actuación es el que involucra al conjunto del equipo local de salud buscando que un número progresivamente creciente de trabajadores se constituya en autor y protagonista de un plan de mejora tendiente no solamente a incrementar la calidad institucional al mejorar el servicio a la comunidad, sino además a aumentar la autoestima del trabajador de salud como tal y el orgullo de ser parte del ELS. Este espacio debe estar signado por la horizontalidad en términos de reconocer la importancia del otro y de promover el aprendizaje continuo, donde se dé lugar a lo que Merhy llama la “micropolítica del trabajo vivo en acto”, que es la manera en la que el trabajador maneja su trabajo con sus éticas, con su idea de qué es la vida del otro, y construye una experiencia muy singular. Implica resignificar el trabajo en salud como un espacio relacional de alta plasticidad, dotado de autonomía y, por lo tanto, de potencial de cambio y transformación.

 

La inteligente alquimia de las lógicas técnicas y políticas de toma de decisiones resulta un aspecto clave para sostener el fortalecimiento del ELS y su rol en el seno comunitario.

 

3. Hacia el resto de la red pública. Es el plano de articulación con el resto de la red de la que se es parte. Refiere a la formación, el intercambio de experiencias, la referencia y contrarreferencia, el mutuo conocimiento y la toma de decisiones en conjunto con sentido de red integrada. También incluye espacios de crítica bidireccional necesarios para crecer como red.

4. La efectividad social de los ELS se funda en la fortaleza del vínculo de confianza con la comunidad de la que forma parte. Este es un plano que debe ser intervenido en forma múltiple y simultánea con la ejecución de otras medidas de coyuntura. Importa el esfuerzo por abrir instancias de comunicación, en principio, para avanzar más adelante en la implementación de espacios formales e informales de participación social efectiva, que no se limiten al diagnóstico de situación, sino que avancen en el diseño de perfiles de atención y de formación. Se trata, en definitiva, de animarse a jerarquizar la subjetividad y los saberes de los ciudadanos.

 

El equipo local de salud debe estar signado por la horizontalidad en términos de reconocer la importancia del otro y de promover el aprendizaje continuo.

 

Todos estos planos de actuación deben concretarse en simultáneo y ponen en tensión la lealtad. Sostener la defensa de la vida como el componente insustituible del campo de las responsabilidades de todo trabajador de salud y en especial de los conductores, ayuda en momentos de enfrentar encrucijadas. La claridad conceptual respecto de las prioridades surgidas desde el tejido social, y no meramente desde la mente del conductor, cooperan con el crecimiento de los ELS y de la salud colectiva.

 

Reflexiones finales

Reivindicamos con convicción la salud como derecho esencial, la responsabilidad del Estado como garante de ese derecho y del Hospital Público como instrumento eficaz para hacerlo posible.

Como ya fue dicho, el rol de los ELS resulta esencial en función del objetivo de ser parte un movimiento social en defensa de los derechos para procurar crecientes niveles de bienestar integral.

Entendemos que el ejercicio de repensarnos como ELS en forma dinámica, revisando nuestros objetivos y lealtades, debe ser parte de nuestras tareas para dar lugar a las transformaciones que en conjunto se determinen como necesarias.

 

· Daniel Esteban Manoukian · 

Médico UBA diploma de honor, especialista en medicina general. Fue director de hospitales de baja y mediana complejidad, Director de Planificación y Gestión de la Subsecretaría de Salud de Neuquén, Secretario de Políticas Públicas de Salud en la Provincia de Río Negro y Delegado Sanitario Federal en Río Negro hasta diciembre de 2015. Es magíster en Economía y Gestión en Salud (Isalud) y en Política y Gestión en Salud (Universidad de Bologna).