Si nos proponemos complejizar el debate que se da en torno al abordaje del consumo problemático de sustancias, una entrada interesante y complementaria al enfoque que surge desde la óptica de la salud mental es, sin dudas, la mirada que aporta la toxicología. Para dialogar sobre estos temas y conocer un poco más sobre esta rama de la medicina y de qué se ocupa, el Dr. Carlos Damin es un referente ineludible.

En reiteradas oportunidades planteaste que el problema del consumo está menos relacionado con la sustancia que con el contexto social. ¿Qué querés decir con esto?

Probar una sustancia psicoactiva como el alcohol o el tabaco no es sinónimo de enfermarse. Hay algunas personas que lo hacen y otras que no. Hay mucha gente que consume psicofármacos y no termina en una dependencia, gente que ha probado un porro y no se hizo adicto, otra en algún momento aspiró cocaína y tampoco terminó con una adicción. Por lo tanto, depende de la persona. Podemos hablar de la estructura psíquica relacionada y por qué algunos quedan enganchados y otros no, pero depende también de la biología. Hay personas a las que no le gusta el tabaco porque les molesta el humo y por ello nunca serán fumadores a pesar de que la nicotina es una sustancias que tiene mayor capacidad de generar dependencia.

¿De qué depende?

Hay una idiosincrasia propia de las personas y algo particular, inherente e intrínseco a la sustancia que genera mayor o menor dependencia. El tercer componente, que a mi criterio se lleva el porcentaje de mayor importancia, es el contexto social. En nuestro país, los chicos consumen, cada vez más jóvenes, grandes cantidades de alcohol porque está de moda y porque tenemos una publicidad absolutamente agresiva a favor, que está dirigida al nivel medio de edad, que es la que tiene hijos chicos y que ven a los padres emborracharse cuando se encuentran con sus amigos. Además, tenemos una población sobremedicada, en donde la gente va al médico y si no le hacen una receta de algo sale diciendo “este no sabe lo que tengo”. Una población que recomienda medicamentos, prescribe y médica. Tenemos una subestimación de los químicos excesiva, que también está en algún punto apañada por los laboratorios y las grandes industrias farmacéuticas que no les interesa que se ponga ningún tipo de regulación. En este encuentro de sustancia, individuo y contexto social, definitivamente la sustancia es lo menos importante.

Y cuando nuestros políticos dicen que si nosotros combatimos más el narcotráfico vamos a acabar con el consumo, el chico de catorce y el de ochenta años se ríen, no lo cree nadie. Sin embargo parece que sigue vendiendo esta idea de mostrar que se incautaron miles de kilos de cocaína, de marihuana, un ministro o ministra paseándose entre la droga, casi pisándola. Y lo único que hacen es ayudarle al narcotraficante a ubicar a mejor precio la droga. Está todo vendido y a mejor precio.

¿Cuál es tu postura sobre la despenalización?

Yo no estoy seguro de que el camino sea legalizando las sustancias, creo que es por el camino de Uruguay, regulando. Pero en cualquier caso, por este sendero de la persecución simple al narcotraficante y dedicándole el 95% del presupuesto de occidente a la lucha contra él y solo el 5% a la prevención vamos a seguir fracasando como lo venimos haciendo. Pero la verdad no sé si a alguien le interesa, por ejemplo, llevar estos números a un 50 y 50.Entre las sustancias lícitas e ilícitas, las lícitas parecerían llamar menos la atención según lo que se viene diciendo, pero al mismo tiempo tienen una importancia epidemiológica mucho mayor. Recién mencionabas el alcohol. Por otro lado, y tomando un caso paradigmático, vemos que en Estados Unidos aparece el problema del aumento de muertes por los efectos adversos de los opioides, ¿cómo ves esta situación en el plano local?
Definitivamente las sustancias legales son las que más enfermedad y muerte producen. Cuando uno mira en contexto algunos datos de la Organización Mundial de la Salud, seis millones de personas se mueren por año por enfermedades relacionadas al tabaco, cinco millones por enfermedades relacionadas al alcohol y 250 mil por sustancias ilegales. Las cifras son muy claras. Además, estoy convencido que las sustancias legales son las que generan el camino para el sumo de las ilegales. La droga portero, usando un término que me gusta, es el alcohol. Por eso cuando uno le dice a la sociedad que el alcohol es una droga, cuando le habla a la industria licorera o de la viticultura y le dice lo mismo, lo miran a uno con una cara… Pero la verdad es que los chicos primero consumen alcohol siempre, es el facilitador para los demás consumos. Probablemente si a un chico de 14 años le ofrecen un porro, diga que no, pero al mismo chico dale dos cervezas y después ofrecele lo mismo y te va a decir que sí. Y por esto el alcohol favorece embarazos no deseados, abortos y muertes maternas, enfermedades de trasmisión sexual e ingreso al consumo de sustancias ilegales.

¿Creés que puede haber un trabajo para que el consumo de alcohol pueda ser de otra manera, es decir, un consumo responsable?

Creo que sí, pero para esto precisamos una inversión de dinero importante en promoción de hábitos saludables y de prevención. El caso del norte de Europa interesante: levantó el nivel de edad para la venta de alcohol. Escocia, Inglaterra, Irlanda, Islandia, Finlandia tienen la venta de alcohol prohibida para menores de 25 años. Pero además redujeron los puntos de venta y crearon las famosas licorerías, que son los únicos lugares habilitados para comprar alcohol. Mucha gente no lo entiende, pero es de vital importancia, porque no es lo mismo ir a comprar vino al supermercado y otros puntos de venta que tener solamente 2000 licorerías distribuidas en todo el país. Se puede controlar con inspectores para ver si le están vendiendo a menores o no. Es muy distinto si la boca de expendio es muy masiva, claro que esta es una de las cosas imposible de tocar en nuestro país. Otro caso es la publicidad, debería estar mejor regulada.

“No es el paco lo que lleva a la gente a la calle, sino la calle lo que lleva a la gente al paco.”

 

¿Por qué es perjudicial el consumo de alcohol en adolescentes?

Hay una subestimación social de los efectos que produce el alcohol en el organismo. No es solamente una borrachera más. Por algo está prohibida su venta a menos de 18 años en nuestro país, el cerebro no está preparado para recibir el alcohol. Recién termina de madurar entre los 21 y 22 años, algunos dicen 23 años. Por tanto, entre los 14, 15 y 16 años produce una alteración en las comunicaciones interneuronales, que genera un desastre en la cabeza de un chico cuando se emborracha cuatro o cinco veces seguidas. Lo cierto es que uno ve que algunos chicos se emborrachan todos los fines de semana. Esto realmente los padres lo tienen que entender, pero para que eso pase hay que destinar un montón de dinero para la prevención.

“Tenemos que echar una mirada a lo que hacemos, ver qué tipo de formación estamos dando y qué es lo que estamos saliendo a buscar, ¿queremos ir al inicio de problema o queremos saber qué cantidad o cuáles son las gotas que le tengo que pasar a un paciente para sacarlo de la terapia intensiva?”

 

Desde tu experiencia, ¿cómo creés que deberían encararse las estrategias de abordaje para estas problemáticas en los hospitales de agudos?

En el caso de nuestro servicio es un caso muy particular porque es interdisciplinario, de nuestro servicio no sale nunca un informe si no está firmado por el toxicólogo, psicólogo, psiquiatra y cuando teníamos trabajadores sociales, ellos también. Todo informe sale con cuatro firmas. Es decir, para nosotros es lo normal porque cada uno aporta su parte de la mirada. Los toxicólogos tenemos una base clínica, para ser especialista hay que ser primero clínico, pediatra, terapista o médico generalista. Somos eminentemente clínicos, podemos atender la urgencia y después podemos ver cuáles son los estigmas que generó en el cuerpo el consumo de la sustancia, pero precisamos del psicólogo para que haga el abordaje del proceso terapéutico y del psiquiatra para que maneje la medicación, porque tenemos una gran cantidad de pacientes duales y por lo tanto lo necesitamos todo el tiempo. Y además pacientes con una problemática social, muchas veces originaria del consumo de la sustancia y no al revés. Es decir, no es el paco lo que lleva a la gente a la calle, sino la calle lo que lleva a la gente al paco. Entonces, sin un trabajador social que haga ese abordaje, vos tenés gente que vive en la calle y es muy difícil que siga un tratamiento.

No se puede trabajar individualmente…

Creo que la única forma de trabajar es en red, con los servicios de salud mental, los de urgencias y con las áreas programáticas tratando de buscar a los pacientes porque son muchos los lugares en donde hay gente que no llega al hospital y no se atiende. Pero esto último incluso en nuestro hospital cuesta mucho, la desconexión entre el área programática y el hospital es enorme. Para la institución a veces el área programática solo trae problemas, esa es la mirada. Se quiere pacientes fáciles de resolver, en lo posible que hablen poco. Entonces si se los puede dormir y meter en un quirófano, se los puede poner a realizar un estudio que luego te da una etiqueta que es lo que el hospital quiere. El área programática trae patologías que muchas veces son las menos queridas por los colegas, por eso es que también tenemos que echar una mirada a lo que hacemos, por ejemplo, acá dentro de la Facultad de Medicina, para ver qué tipo de formación estamos dando y qué es lo que estamos saliendo a buscar, ¿queremos ir al inicio de problema o queremos saber qué cantidad o cuáles son las gotas que le tengo que pasar a un paciente para sacarlo de la terapia intensiva? Es un modelo distinto que tenemos que destacar.

En relación a la actual Ley de Salud Mental, planteás que no solo vino a cristalizar algo que ya venía funcionando en los hechos y que tiene que ver con el abordaje desde una mirada interdisciplinaria, sino que además se sentaron posiciones muy marcadas sobre el respeto a los Derechos Humanos, la individualidad y la importancia del contexto social. En este sentido, si tenemos en cuenta que un argumento central de algunos detractores de la ley va en dirección a plantear que no es factible que se pueda aplicar, ¿cuál es tu mirada al respecto?

Definitivamente no solo estoy convencido de que se puede aplicar, sino que solo se aplica cuando se quiere aplicar. El problema es que se escuchan cosas que nos llevan a pensar que no se conoce la ley. Por ejemplo, cuando se dice que no se puede internar a nadie. En realidad no se puede internar a nadie en contra de su voluntad, excepto que tengas un fundamento para que se le aplique una internación involuntaria, que en efecto es posible. Pero hay más controles, no alcanza solamente con tu firma para decir “a este hay que encerrarlo”. Uno se puede encontrar con que la voluntad de los sujetos está realmente vulnerada en muchos casos y sometida, por ejemplo, a la voluntad de los familiares. Hay gente que se opone pero no tiene muy en claro por qué, mucho psiquiatra que se opone porque se le da derecho a los psicólogos. Me parece que lo que hay que hacer es analizar mejor la ley, ponerle más vocación para hacerla cumplir. Mi opinión es que la ley se puede aplicar.

¿Qué opinás de los hospitales psiquiátricos?

Yo creo que los hospitales especializados no tienen que existir, lo pensé siempre. Dirigí el hospital de gastroenterología y estoy convencido de que tiene que desaparecer como tal, por supuesto que con todo el recurso humano riquísimo que tiene el Hospital Udaondo trasladándose a otro lado. Pero si a una paciente se le complica su estado ginecológico en una internación, hay que salir al Penna para que la vean. Por eso me parece que los hospitales monovalentes no tienen que existir y los psiquiátricos por ende, tampoco. Los psiquiatras, los psicólogos, tienen que ir a los hospitales generales y ahí internar a los pacientes si hace falta.

¿Y desde el punto de vista de los hospitales generales?

Ahí está el otro problema, no tenemos en los hospitales generales formación para tener internados a pacientes con alteraciones mentales. ¿Por qué? Por la discriminación y el rechazo que genera en los profesionales. Cuando empecé en el Hospital Fernández estábamos justo con el gran pico de VIH, en el año 1989. En aquel momento los médicos no querían atender a los pacientes. Se pegaba con cinta adhesiva las bolsas coloradas de residuos en la puerta para que uno supiera que estaban identificadas las habitaciones donde había un paciente “sidoso”. Rescato mucho la actitud de Luis Schapira, que era el jefe de Clínica cuando yo empecé, en un momento se puso de acuerdo con Pedro Cahn y dijeron «vamos a tratar a todos como si fueran pacientes de VIH, así si son todos iguales, no vamos a tener que hacer diferencias». Ahí fue cuando se hizo el gran clic. Recuerdo que después se opusieron los enfermeros; cuando se los logró convencer, los de limpieza dijeron «nosotros no vamos a entrar a las habitaciones». Con el tiempo se logró ir generando una presión que llevó a que hoy por hoy esto ya sea parte del pasado. Lo traigo porque me parece que es parecido, nadie quiere pacientes con alteraciones del orden de la salud mental dentro de los hospitales.

En relación a las políticas de reducción de riesgos y daños ¿cuál es tu posición y cómo las ves en la actualidad?

Creo que las políticas de reducción de riesgos y daños son algo indispensable. En la comisión que integro en Naciones Unidas -dicho sea de paso hasta el año 2015 no había una comisión de expertos en la comisión de Drogas de las Naciones Unidas y una vez que se creó se hizo con carácter no vinculante- nosotros aportamos un documento y la Asamblea decide si se toma o no. Una de las cosas que quedaron plasmadas en el primer documento que elevamos en ese mismo 2015, es que todo Estado miembro de Naciones Unidas tiene que tener una política de reducción de riesgos y daños implementada. Para nosotros eso fue maravilloso porque estábamos en ese camino. Ahora estamos con algunas dificultades mayores, no porque SEDRONAR no tenga esa política, el problema es que nadie la escucha en el gobierno argentino.

¿Se aplica de la misma manera una política de reducción de riesgos en cualquier país?

Cuando hablamos de reducción de riesgos hay cosas que para mí son básicas y absolutas. Por ejemplo, si vos querés implementar algo en relación con el consumo de éxtasis, no podes dudar sobre que lo que tenés que garantizar en cualquier lugar donde se consuma música electrónica es que se les abastezca el agua, que no cierren las canillas. Es una cosa básica, más que de reducción de riesgos, es una política de Derechos Humanos básica. En el contexto que tenemos, donde hay gente que realmente se sigue muriendo con el paco, que consume alcohol de pésima calidad, igual que la cocaína cuando fuman el clorhidrato, pensar en proponer analizar las pastillas de éxtasis antes de entrar a los boliches -además, habría que cambiar la ley porque con la actual no se puede hacer- yo diría que me parece un disparate. Pero si tengo que opinar sobre lo que hace Energy Control en Barcelona, estoy totalmente de acuerdo. Si me preguntan si es para aplicar acá, me parece que primero tenemos que destinar el dinero en cosas más básicas, que tienen que ver con la misma política. Tenemos que abrir esas políticas, facilitarlas, controlarlas y evitar que la gente se vaya a consumir a lugares que tienen mucho menos control y que además tienen muchas menos posibilidades de acceder a un centro de salud si lo necesitaran.

 

· Carlos Damin ·

Profesor Titular e Investigador de la Facultad de Medicina de la UBA y Jefe del Servicio de Toxicología del Hospital Fernández. Es presidente de FundarTox, un espacio de la sociedad civil vinculado al mundo de la toxicología.