EXPERIENCIA DEL HOSPITAL DE RUCA CHOROI

Neuquén y el primer hospital intercultural

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La interculturalidad en salud está inserta en una concepción más amplia que remite al diálogo y construcción colectiva con otros. Entronca con la idea de la Salud Colectiva ya que no se limita a un enfoque biomédico, sino holístico, tanto en lo relacionado con el proceso salud-enfermedad-cuidado, como en lo referido al desarrollo comunitario integral. Neuquén, en este sentido, puede ser un ejemplo de lo factible y, al mismo tiempo, advertencia de las trampas que se deben evitar.

“Neuquén es compromiso, que lo diga la Patria
porque humilde y mestizo, sigue siendo raíz
Del árbol esperanza, maná cordillerano
Que madura en Nguilleu, el fruto más feliz
.
Y su tahiel mapuche, hoy es canto al país”

Himno de la Provincia del Neuquén

“Neuquén, Trabún Mapu” (tierra de encuentro)

Autores: Osvaldo Arabarco y Marcelo Berbel

Mucho antes que antes, otros pueblos poblaban estas latitudes. Cuando los primeros extranjeros llegaron a la zona enmarcada por la cordillera de los Andes,  los ríos Neuquén y Limay, los mapuches (gente de la tierra) utilizaban la palabra «Nehuenken», que significa correntoso, para referirse a ese río caudaloso que baja desde el norte. Hoy la provincia de Neuquén recibe su nombre de ese río con fuerza, ya que el término «Neuquén» deriva del vocablo mapudungun (idioma mapuche sin expresión escrita). 

La actual Neuquén es tan fruto de esa conjunción de culturas, que los poetas que aportaron la letra al himno provincial (Osvaldo Arabarco y Marcelo Berbel), quisieron plasmarlo en sus estrofas empleando palabras mapuches.

Sirva esta mención para comenzar destacando que la interculturalidad está en el origen de Neuquén, mucho antes que este concepto fuese puesto en valor, y con mucha más anticipación a que la idea fuese tomada para su aplicación en el ámbito sanitario.

Interculturalidad en salud

El término “interculturalidad” implica una relación entre dos culturas diferentes. Se pretende definir así una relación de respeto, en que ambas culturas interactuantes se reconozcan mutuamente como igualmente valiosas. En la práctica se trata de la relación –en igualdad, en simetría, en mutuo reconocimiento- con el otro/la otra culturalmente diferente a mí. Se da por sentado necesariamente que ambas partes representamos culturas en cuya relación no hay hegemonía, sometimiento o asimetría de una respecto a otra.

La interculturalidad está en el origen de Neuquén, mucho antes que este concepto fuese puesto en valor, y con mucha más anticipación a que la idea fuese tomada para su aplicación en el ámbito sanitario.

Una relación de ese tipo es compleja y puede ser dificultoso llevarla adelante. Por eso es imperioso reconocer y analizar como parte esencial a los Derechos Humanos al conflicto presente entre percepciones, necesidades e intereses de personas y grupos. Este es un paso imprescindible para poder superar los obstáculos pacíficamente.

Partimos de reconocer en la interculturalidad una manera de enriquecer la mirada para encontrar nuevos y mejores senderos a favor de la salud, pero no exclusivamente centrados en el proceso de atención-cuidado. El sustento de la interculturalidad en salud es asumir y reconocer distintas percepciones y prácticas del proceso salud-enfermedad-atención, que operan, se ponen en juego, se articulan y sintetizan, no sin contradicciones, en las estrategias de cuidado, las acciones de prevención y curación en contextos pluriculturales.

Cuando los diálogos y las construcciones se dan entre culturas que se valoran y se respetan en relaciones de iguales y no en relaciones de dominación, empieza la construcción de una mirada compartida, seguramente diferente y muy probablemente más efectiva en el terreno de la praxis.

Con Alicia Torres de Torres adherimos a cuestionar las teorías que defienden una verdad científica objetiva que interpreta neutralmente la realidad, ya que estamos convencidos de que esconden especulaciones que son parte de una realidad social donde la imparcialidad es una trampa para sostener las cosas como están. Se trata justamente de aportar a la generación de intervenciones superadoras.

El mexicano Sergio Lerín Piñón, sobre la interculturalidad refiere que, “implica reconocer al otro u otros, como seres dignos de ejercer sus derechos, valorando la diversidad como riqueza potencial”. No siempre es fácil asumir el desafío de construir con esos otros, tan sabios, tan decentes, tan dignos.

Si bien el presente artículo refiere en particular a comunidades mapuches neuquinas,consignamos que la cuestión intercultural es polifacética y no se limita ni al proceso de atención, ni solo al vínculo entre personas de distinto origen étnico. El tema de la pertinencia cultural en el proceso de atención es un fenómeno que trasciende lo exclusivamente étnico, pues implica valorar la diversidad biológica, cultural y social del ser humano y de su inserción territorial, comunitaria y familiar, como un factor importante en todo proceso de salud-enfermedad-cuidado.

En efecto, la interculturalidad está presente siempre que interactúan personas con diversos trayectos de vida, apareciendo el desafío de aprovechar cada encuentro como una oportunidad para enriquecer la construcción colectiva.

El primer hospital intercultural

Neuquén frecuentemente aparece como un caso de referencia en sistemas de salud de corte universalista y con modelo de planificación normativa, que tiene continuidad desde hace ya casi cinco décadas. Debe advertirse, sin embargo, que desde el nacimiento de esa iniciativa la medicina del pueblo mapuche ha sido institucionalmente ignorada, más allá de haber sido tema de debate en foros específicos o de estudios encarados como tesis de posgrados. Sin explicitarlo, en Neuquén se subordinó la interculturalidad a la idea de la universalidad de la atención médica, asumiendo ese objetivo como suficiente. Sin embargo, como fue mencionado, el vínculo entre diferentes abre otros frentes que impactan en el ejercicio de los derechos en general y de la salud en particular.

Luis Justo, médico y docente de bioética en la Universidad del Comahue, sugiere que una situación de normatividad en el contexto de un conflicto intercultural no planteado, deviene en violencia epistémica hacia el otro, y rescata un texto de Castro Gómez:

«De lo que se trataba era de ligar a todos los ciudadanos al proceso de producción mediante el sometimiento de su tiempo y de su cuerpo a una serie de normas que venían definidas y legitimadas por el conocimiento. Las ciencias sociales enseñan cuáles son las ‘leyes’ que gobiernan la economía, la sociedad, la política y la historia. El Estado, por su parte, define sus políticas gubernamentales a partir de esta normatividad científicamente legitimada».

En Neuquén se subordinó la interculturalidad a la idea de la universalidad de la atención médica, asumiendo ese objetivo como suficiente.

Esto presupone, dice Justo, una «invención del otro», que a menudo implica su invisibilización, fenómeno existente en el sistema de salud neuquino hasta la actualidad. “No existen programas destinados al trabajo sobre la interculturalidad ni sobre la ruralidad indígena, sino que las acciones son ‘igualitaristas’, en el sentido del no reconocimiento programático de las diferencias culturales, y la ausencia de espacios de diálogo”.

Vale, empero, rescatar valiosas experiencias de la zona sur y centro de Neuquén donde se gestaron procesos destinados a poner en valor la interculturalidad en salud. Una de ellas es la del departamento Aluminé, provincia del Neuquén, donde se construye el primer Hospital Intercultural “Ranguiñ Kien”, con el objetivo de intentar conjugar la medicina pública tradicional con la medicina mapuche.

El proyecto, que prevé un modelo de gestión participativa con las comunidades interviniendo desde lugares protagónicos, pretende que este centro sea un espacio donde médicos criollos y médicos mapuches trabajen juntos, siendo este hospital el primero en el país con este perfil. Se trata de un trabajo entre el equipo técnico del área de salud provincial y el equipo de salud rural del Hospital Aluminé junto a las comunidades mapuche Aigo y Hiengueinhual.

El proyecto es de alguna manera consecuencia de un proceso de lucha por la reivindicación de derechos de pueblos originarios que excede el ámbito sanitario.  En particular es una expresión más de reclamos por tierra, desarrollo y futuro para las comunidades mapuches, quienes en paralelo se fueron empoderando progresivamente.

La apertura del hospital tiene como marco legal el convenio 169 de la Organización Internacional del Trabajo respecto al derecho que establece para los pueblos originarios de ser consultados para ajustar los parámetros de atención médica a sus tradiciones y cultura.

En una entrevista reciente el Dr. Fabián Gancedo, médico del Hospital Aluminé, declaró sobre el proyecto del hospital intercultural: “es el producto de 15 años de experiencia junto con estas comunidades mapuches. En ese camino nos acercamos a una relación entre la biomedicina y la medicina mapuche. Cada una con su valor y sus técnicas. La idea es que se aprovechen ambas”.

El primer paso fue el diseño del edificio, que se ubicará en Ruca Choroi, en tierras de la comunidad Hiengueinhual, con una superficie de 522 metros cuadrados. “Habrá un lugar para hacer fogones, para los curadores mapuches, los componedores de huesos, para los yerbateros, y un espacio ceremonial para el machi, la máxima figura de la ceremonia curativa mapuche”, comentó Fabián.

Lorenzo Loncón, ‘werken’ (mensajero) de la Confederación Mapuche Neuquina y lawentuchefe (persona especializada en plantas y su uso para la salud), indicó que: “… en Argentina no podemos hablar de machis porque después de la mal llamada “conquista del desierto” se mataron muchos jefes y con ellos también a esos guías espirituales. No solo había machis si no también ampifes, gente que tenía visiones, a quienes prácticamente extinguieron. La medicina mapuche sigue siendo oral, la forma más rápida de aprender es escuchando, oliendo las plantas y teniendo memoria de para qué sirven.” 

En declaraciones a medios locales Lorenzo también aclaró que “la concepción de la medicina occidental es separar todo, al hombre de la naturaleza, a la cultura de la naturaleza. Y para nosotros es una unidad. La medicina milenaria ha demostrado que si es natural es mucho mejor que una combinación química o sintética. Y además, si todas las culturas somos diferentes, también la medicina tiene que ser apropiada a cada cultura y tiene que haber disponibilidad. La naturaleza nos brinda eso: que sea algo que está cerca de la gente y que si vos la cuidás, la naturaleza te cuida a vos. (…) La otra diferencia es que para nosotros la medicina es para compartirla, no es para tener un sistema de patentes y encarecer un producto. Nosotros si tenemos un saber y podemos ayudar a un vecino, aunque no sea mapuche, lo hacemos”.

La concepción de la medicina occidental es separar todo, al hombre de la naturaleza, a la cultura de la naturaleza. Y para nosotros
es una unidad.”- Lorenzo Werken, Confederación Mapuche Neuquina

Sin dudas resulta auspicioso propender, con la concreción de un hospital intercultural, a la construcción de una mirada compartida sobre el proceso salud-enfermedad-cuidado con enfoque intercultural.

Sin embargo, desde diversos ámbitos se expresan signos de alerta orientados a evitar que esta experiencia no quede limitada a un producto publicitario o de mercado, al mismo tiempo que se obturan dinámicas que profundizarían la efectiva integración a favor de la vida.

El diputado provincial, Eduardo Luis Fuentes, quien es médico rural con larga trayectoria en el sector público neuquino, plantea: “la medicina intercultural como propósito aislado de la interculturalidad, corre el riesgo de reducirse a una nueva oferta de mercado”.

Fuentes fue uno de los legisladores que impulsó en la legislatura neuquina una norma legal para aplicar lo establecido en el Convenio 169 de la OIT. Así, en diciembre de 2016 se llegó a aprobar por unanimidad la Ley Provincial N° 3045 que en su primer artículo estipula:

“Instruméntase, a través del Poder Ejecutivo provincial, un proceso de consulta a las comunidades mapuche-mapuce de la Provincia, en los términos del artículo 6º del Convenio 169 de la Organización Internacional del Trabajo (OIT), durante trescientos sesenta (360) días, a efectos de recabar los aportes fundamentales para la redacción de una ley o norma provincial que regule el reconocimiento y el apoyo estatal a la salud mapuche-mapuce.”

Sin embargo el poder ejecutivo provincial a la fecha no ha instrumentado la consulta que se le encomendó, de lo que puede inferirse que no está interesado en dimensionar el abordaje serio y responsable de la medicina mapuche, menos todavía de su vinculación intercultural con la medicina convencional. 

El impulso inicial que tuvo el proyecto se ha visto retardado notoriamente con la actual gestión de gobierno desde 2015. En la opinión de actores locales, es probable que eso se deba a que no entienden la trascendencia del proceso político en el que se inserta este emprendimiento, no comparten la mirada respecto de la integración de saberes y que inclusive, desde ese ángulo de ignorancia teman y duden sobre las potenciales prácticas de medicina mapuche que la implementación del centro de salud facilitaría.

También es interculturalidad en salud

La interculturalidad es un necesario proceso de encuentro que debe ser honrado con una férrea voluntad política que facilite su concreción. El pueblo mapuche viene solicitando ser atendido en la tenencia y dominio de la tierra, en la preservación y manejo sustentable y sostenible del medio ambiente y en el reconocimiento de su preexistencia, con resultados francamente exiguos.

Así como el poder administrador desatiende una ley provincial que lo obliga a consultar antes de continuar propiciando una oferta nueva de salud a la que llama «intercultural», genera otras evidencias que debilitan el supuesto espíritu de integración que la interculturalidad propicia. 

Nuestra provincia es una tierra valorada por sus recursos naturales (superficie) y su subsuelo (hidrocarburos). A los pueblos originarios se les restringe el dominio y manejo responsable de esos recursos, y cuando se alzan voces advirtiendo sobre daños al ambiente, o se los ignora o se los tilda de representantes de intereses espurios.

Días pasados, refiriéndose a la provincia de la Vaca Muerta, en el diario de mayor tirada del país se publicó el supuesto temor del «mercado» ante el posible triunfo del candidato de Unidad Ciudadana-Frente Neuquino el 10 de marzo: “… esta posibilidad incluye el fantasioso escenario de un gobierno cristinista y mapuche, que aportaría ideas, como darles a esos pueblos originarios participación en las riquezas”. Ramón Rioseco, candidato a gobernador por ese frente,  contestó: “en Neuquén la mayoría somos mapuche y es parte de nuestra propuesta que las ganancias queden en Neuquén, Clarín tiene razón …».

En convicciones de esta talla se encierra la suerte de la interculturalidad; solo las propuestas que se propongan y logren distribuir la riqueza contendrán el genuino propósito de valorar la diversidad, requisito indispensable para soñar con el vínculo próspero de la interculturalidad en todas sus expresiones.

Sin dudas la interculturalidad en salud desde la óptica de la Salud Colectiva se expresa también en desplegar posibilidades de desarrollo con inclusión, en el acceso al trabajo, a la tierra, a la vivienda digna y al cuidado y relación armónica con el ambiente, entre otros aspectos que las culturas originarias nos enseñan.

Reflexiones finales

Rescatamos la idea central expresada por el diputado Fuentes respecto del riesgo de reducir una iniciativa tan loable a un producto de vidriera, limitando su significación al espacio sanitario.

La interculturalidad es parte del proceso de construcción de Salud Colectiva, y esta solo es posible en un contexto de fuerte decisión política en favor de la integración efectiva de todos los que componen la “común-unidad”.

Adherimos a la idea de que la búsqueda constante de la armonía entre las personas y el ambiente es un sendero que puede conducir hacia el “buen vivir”. Ese buen vivir es el nuevo horizonte, y en tanto horizonte es proyecto. Siguiendo a Rafael Bautista, sostenemos que “… la idea de proyecto alude a lo que todavía no hay, y en tanto nueva perspectiva de vida, es la base del proyecto político de liberación que inauguran, en la alborada del siglo XXI, las naciones y pueblos indígenas del Abya Yala”.

· Daniel Esteban Manoukian ·

Es médico generalista, magíster en Política y Gestión en Salud (Universidad de Bologna). Fue Secretario de Políticas Públicas de Salud de la Provincia de Río Negro. Actualmente trabaja como médico rural en Chos Malal, Neuquén y es doctorando en Salud Colectiva.


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