Autonomía y responsabilidad
Al pensar la formación de grado de trabajadorxs de la salud es indispensable ubicarse en una perspectiva de derechos. Por un lado, debe asegurarse el ejercicio del derecho a la universidad y, por otro, aspirar a que aquellas personas que formamos sirvan para que toda la población goce del derecho a la salud. Si la cuestión fuese individual, podríamos limitarnos a ofrecer todas las carreras existentes en todas las universidades con ingreso irrestricto para asegurar el primero y diseñar currículas con el derecho a la salud como eje transversal. El ingreso irrestricto y la gratuidad de las universidades nacionales están garantizados por la misma ley que reconoce que la educación superior es un derecho humano universal, pero la oferta de carreras debe adecuarse a las necesidades del territorio en el que la universidad está emplazada. En el caso de salud, se tiene que basar en un diagnóstico de la situación local de la fuerza laboral, asegurándose así, en parte, el potencial impacto de la universidad sobre el ejercicio del derecho a la salud. Además, la universidad debe producir conocimiento que sirva a los intereses de la comunidad que la alberga y transferírselo en forma de tecnología, capacitación o asesoramiento. Al hablar de territorio y de comunidad nos referimos tanto al barrio como al municipio, la provincia, el país y el continente.
La relación que acabamos de plantear entre las funciones sustantivas de la universidad (enseñanza, investigación y extensión) y las necesidades del territorio podría parecer opuesta a la autonomía universitaria conquistada en 1918 y garantizada por la Constitución Nacional. Esa apariencia responde a una concepción liberal de la autonomía que fue revisada, discutida y superada por quienes en la última década se ocuparon de pensar la universidad como un derecho colectivo. El derecho a la universidad, dice Diego Tatián, “no entrega la idea de autonomía, la preserva y la reinventa como capacidad de afectar y ser afectado, como ejercicio colectivo de una libertad positiva, como república de razones y reino de la crítica, nunca como mero resguardo de interferencias sociales ni como asepsia que mantiene una nobleza académica a salvo de las borrascas de la historia. Autonomía no es autismo. Autonomía no es tocar la lira mientras Roma arde, sin saber que Roma arde y sin saber -lo que es aún peor- que se toca la lira”. Por lo tanto, las universidades pueden ejercer su autonomía para interactuar con su contexto (que incluye al Estado nacional, las provincias y los municipios, a las organizaciones sociales y a las otras universidades) e intervenir con sus capacidades en pos de la garantía de derechos.
Las universidades pueden poner a disposición su autonomía para asegurar que se haga efectivo el derecho a la salud pero también pueden no hacerlo. Eso dependerá de las decisiones que tomen y estas, a su vez, están determinadas por factores externos e internos. Los externos van desde el marco normativo hasta las políticas universitarias que implemente el gobierno de turno, cuya más clara expresión son los proyectos de presupuesto que año tras año envía al Congreso Nacional. El principal determinante interno es la puja por los espacios de conducción de las universidades. Como puede apreciarse, es necesaria la participación política activa y en todos los niveles para que la relación entre la formación de grado y el ejercicio de derechos sea más que una elegante declaración.
La formación interprofesional: la centralidad del otro
La decisión autónoma de una universidad de comprometerse con el ejercicio de los derechos a la educación superior y a la salud es reversible y no traza ningún tipo de camino. Su trayectoria está atravesada por múltiples vectores que van desde la coyuntura económica hasta los intereses de las corporaciones profesionales y del complejo médico-farmacéutico, pasando por la inercia de las tradiciones propias de toda institución y la cristalización de pequeñas parcelas de poder en su interior. Las tensiones, distensiones, desgarros y fracturas resultantes se reflejan sobre todo en los planes de estudios de las carreras que son la base sobre la que se estructura la enseñanza.
A la hora de revisar los planes de estudio, el debate suele ser solo hacia el interior de la profesión, pero eso es un obstáculo si se busca que la formación de grado sirva para garantizar derechos. Que lxs médicxs decidan qué médicxs quieren y que lxs enfermerxs definan el perfil de profesional de Enfermería que egresará de las universidades es útil y necesario para subsanar conflictos internos, pero nunca es suficiente para satisfacer las demandas de la comunidad. Para eso hace falta que la comunidad participe de la discusión.
Al decir “participación comunitaria” irrumpe inmediatamente la imagen de una asamblea y de vecinas planteando los problemas del barrio antes de la votación pero no estamos hablando estrictamente de eso. Preferimos la idea de que «la Comunidad organizada es el cuerpo y el alma de la Patria», que plantea Perón. «El cuerpo de la Patria», precisa, «son el Gobierno, el Estado y las Organizaciones libres del Pueblo. El alma de la Patria es la Doctrina Nacional». Entonces podemos considerar que la comunidad participa a través de sus instancias de organización.
Que cada profesión defina el perfil de profesional que egresará podrá subsanar conflictos internos pero nunca las demandas de la comunidad.
Otro problema frecuente es que se suele asumir que la comunidad es externa. Está naturalizada la idea de que el equipo de salud está al servicio de la comunidad pero no forma parte de ella. Se enseña y se aprende a partir del modelo de la relación médico-paciente con sus variantes. Alguna propuesta más osada habla de la relación “equipo de salud-comunidad” pero falta la reflexión sobre lo que sucede entre quienes trabajan en el sistema de salud. Forma parte de la invisibilidad de la fuerza laboral en salud de la que habla Mario Rovere en este mismo dossier. Cuando aparece, es el pensamiento de una profesión aislada. Sin embargo en artículos precedentes queda claro que: 1) las relaciones entre trabajadorxs reproducen gran parte de las desigualdades históricas en el interior de la fuerza laboral y 2) la formación interprofesional mejora cualitativa y cuantitativamente los resultados del trabajo en salud. Lxs pacientes, usuarixs, vecinxs o como queramos decirles son visitantes esporádicos de las instituciones sanitarias. Nuestro otro más inmediato y estable son nuestrxs compañerxs. Conocer, respetar y escuchar a ese otro debe ocupar un lugar central dentro de los objetivos de todos los planes de estudios de nuestras carreras.
El equipo de salud es la comunidad primaria a la que pertenece cada profesional y, por lo tanto, debe participar en las decisiones con respecto a la formación de grado en general y en particular. Proponemos, entonces, que haya una instancia interprofesional en la que se defina qué médicx, qué enfermerx, qué psicólogx necesita el equipo de salud para satisfacer las demandas de la población con la que trabaja.
La Universidad como escenario en la discusión sobre salud
Cualquier responsable de gestionar un sistema de salud, sea este municipal, provincial, sectorial o nacional, sin duda destacaría como su principal problema la inadecuada relación entre su fuerza laboral en salud y la complejidad de los problemas. Esta inadecuación es cuantitativa, pero especialmente es cualitativa. Fallan en las herramientas para resolver las situaciones de salud y epidemiológicas, porque principalmente hay una falla estructural en el abordaje y comprensión de la realidad.
La complejidad de los problemas reales, desde la perspectiva de la salud, es de suma importancia. Cuando hablamos de las determinaciones o influencias comunitarias, ambientales, culturales, políticas o económicas, nos referimos tanto a problemas de salud colectivos como individuales. Es notablemente evidente la incapacidad que la mirada monodisciplinar, corporativa y causalista tiene para entender, predecir y resolver estos problemas.
El abordaje de las problemáticas, entonces, es de mínima interdisciplinar. Pero no se consigue construir interdisciplina mediante la puja de poder corporativo de cada una de las disciplinas. Así únicamente lograríamos romper la realidad con un modelo que no funcione para resolver el problema sino para construir un status de poder.
Es en la universidad, especialmente en el grado, donde deben sentarse las bases que generen la necesidad de comprender cada problema del proceso salud-enfermedad-cuidado respetando su naturaleza compleja. El objetivo será, entonces, que cualquier reducción simplificadora que implique una adecuación a la perspectiva de una sola disciplina dispare un alerta.
El “otro”, humano, conceptual, trabajador, es también el motor de la historia.
Sin embargo, atender a esta naturaleza compleja no se trata simplemente de la yuxtaposición de disciplinas, ni del abordaje multidisciplinar sobre el mismo objeto de estudio. Es necesario basar en prácticas concretas y reales las experiencias de aprendizaje, centrando ahí el estudio de grado y haciendo principal énfasis en la necesidad de adquirir mecanismos de pensamiento, búsqueda, análisis y crítica de los problemas.
La universidad, y la educación en general, deben transitar el camino a dejar de tener la respuesta unívoca y correcta a las preguntas que aún no se hicieron. Este camino será poco popular en principio, porque perder las expectativas de una causalidad lineal, proporcional y definida, impone una íntima sensación de angustia y desolación. Sin embargo, no solo abre las posibilidades epistemológicas para mejorar el conocimiento, sino también la puerta política para el enriquecimiento sinérgico de comprender que el “otro”, humano, conceptual, trabajador, es también el motor de la historia.
El sujeto transformador
¿Quién se encargará de introducir la dimensión compleja en la enseñanza de grado? ¿Quién se alertará ante el surgimiento de soluciones simplistas o corporativas a los problemas? ¿Quién los definirá? Es a lxs docentes que nos cabe esa inmensa responsabilidad. Podemos capacitarnos en la metodología de aprendizaje basado en problemas pero, para poder asumirla plenamente, debemos ante todo pensar nuestras prácticas. Aunque sea muy útil reproducir lo que leamos en los manuales o aprendamos en un curso, es indispensable preguntarnos qué es lo que estamos haciendo para no continuar reproduciendo aquello que pretendemos transformar.
Muchas veces el obstáculo no está en ni los contenidos, ni en el enfoque pedagógico, ni en las herramientas de enseñanza que utilizamos, sino en la naturalización de determinadas modalidades de la actividad docente. Por ejemplo, la organización fordista de la enseñanza, en la que cada quien se ocupa de su pedacito de carrera y no se pregunta por lo que hace el resto, es algo que solemos tener incorporado desde la escuela secundaria y es muy difícil de problematizar. A menudo, decidimos ser docentes porque queremos enseñar tal materia y estamos satisfechxs al lograrlo. Podemos innovar y mejorar nuestro puesto de trabajo, hacer que la materia sea más linda y participativa, hasta nos animamos a opinar sobre la generalidad de la carrera vista desde nuestro rincón, pero no sabemos lo que hacen en las demás asignaturas. Así, ese “otro” con el que venimos insistiendo en los apartados anteriores, queda afuera.
El principal otro en la formación de grado son lxs estudiantes, que deben ocupar el centro del proceso. Tenemos que organizarnos a su alrededor para acompañarlxs en su construcción del conocimiento. Para eso es imprescindible que levantemos la mirada y nos encontremos con nuestros pares, les preguntemos en qué andan, qué hacen, cómo nos ven, qué podemos hacer juntos y así podamos convertirnos en un “nosotros” capaz de hacerse preguntas acerca de sus prácticas y, en un espiral expansivo, encontrarse con más “otros”. Tal vez resulte útil poder corrernos de nuestros saberes disciplinares específicos para ubicarnos en la ignorancia que compartimos y que suele estar relacionada con lxs estudiantes. Lxs intuimos, los prejuzgamos pero es raro que nos preguntemos quiénes son. Compartir este vacío, estos intersticios del saber, nos permitirá posicionarnos de una manera descentrada y no hegemónica frente a la enseñanza y, a la vez, habilitar la constitución de lxs estudiantes como sujetos de su aprendizaje.
El principal otro en la formación de grado son lxs estudiantes, que deben ocupar el centro del proceso.
Sin la Universidad no se puede, con la Universidad sola no alcanza
Los nuevos proyectos de plan de estudios, las visiones y misiones enunciadas por las instituciones, los audaces manifiestos de las agrupaciones estudiantiles, hasta algunos estándares de acreditación, tienen la costumbre de plantearse como meta formar profesionales comprometidos con la realidad sanitaria del país, capaces de resolver los problemas más frecuentes e investigar para el avance de la salud. Hay numerosas experiencias innovadoras y muy ricas que le cambian la vida para mejor a docentes y estudiantes. Muchas veces, la realización de prácticas pre profesionales con esos enfoques pedagógicos emancipatorios mejoran también el funcionamiento cotidiano de los centros de salud donde se desarrollan. Las experiencias que incluyen a lxs estudiantes dentro del equipo de salud han aportado una novedosa forma de promover el espíritu crítico. Sin embargo, el aporte de las universidades, desde ya necesario, es insuficiente para generar un cambio profundo y duradero en la fuerza laboral.
Aun cuando se impulse masivamente la formación con enfoque de derechos y una perspectiva interprofesional que habilite a entender los problemas de salud en su dimensión compleja, lo más probable es que eso repercuta solo en la profundización de desigualdades en el acceso a la salud si no se produce un cambio de rumbo en las políticas con respecto a lxs trabajadorxs. Tal vez la principal injusticia a resolver sea el subsidio del Estado Nacional a la capacitación de profesionales para el subsector privado del sistema de salud argentino. No puede definirse de otra forma la situación actual, en la que toda la ciudadanía invierte a través de sus impuestos cuantiosas sumas en la formación de grado de personas que, una vez recibidas, irán a trabajar mayoritariamente a empresas que lucran con la salud, dan cobertura a una pequeña porción de la población y se encuentran concentradas en las grandes ciudades. Quienes egresan de nuestras universidades nacionales, por más compromiso social y político que tengan, tenderán a aceptar los empleos con mayor remuneración y mejores condiciones laborales (incluyendo infraestructura, disponibilidad de insumos y horario de trabajo). Es necesario, entonces, que las transformaciones en la formación de grado se incluyan en el proceso mucho más amplio de construcción de un sistema nacional e integrado de salud que está poniéndose en marcha sin prisa y sin pausa y que, a su vez, deberá ser parte de un país justo, libre y soberano.
· Leonel Tesler y Nicolás Kreplak ·
Médico especialista en psiquiatría infanto juvenil. Director del Departamento de Ciencias de la Salud y el Deporte de la Universidad Nacional de José C. Paz /Médico clínico y sanitarista. Docente UBA y UNPAZ. Presidente de la Fundación Soberanía Sanitaria. Director Editorial de esta revista.