El Reporte Mundial de la Salud de 2010 de la Organización Mundial de la Salud (OMS), Financiamiento de los Sistemas de Salud: El Camino hacia la Cobertura Universal, podría haber sido una declaración más con un conjunto de buenas intenciones, como muchas otras, de no haber sido por el creciente interés que la propuesta “cobertura universal” despertó en los círculos de pensamiento conservador del sector salud, en los defensores del “mercado” en la prestación de servicios, fundaciones del campo de la Salud Global, como la Fundación Rockefeller, e incluso la prestigiosa revista británica de medicina The Lancet. Esta última, publicó una serie de artículos sobre la temática, uno de los cuales afirmaba que la “cobertura universal de salud” significaba “una tercera transición sanitaria global”. En diciembre de 2012, el tema fue presentado a la Asamblea General de la Organización de las Naciones Unidas (ONU) incorporado como uno de los ítems de la Resolución A/RES/67/81 – Salud Global y Política Exterior.

Un debate en profundidad sobre el derecho a la salud excede al presente artículo. Aún bajo el calor de las cenizas de la gran calamidad que fue la Segunda Guerra Mundial, la creación de las Naciones Unidas, la Organización Mundial de la Salud y la Declaración Universal de los Derechos Humanos, fueron señales importantes de una voluntad colectiva de renunciar a la barbarie y de la búsqueda de estándares de vida y cohesión social en los que el uso de la fuerza pudiera ser minimizado.

El derecho a la Salud fue claramente expresado en la Constitución de la OMS, cuando proclamó: “Disfrutar de los estándares más altos de salud que es posible alcanzar, es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano, sin distinción de raza, religión, creencia política, o condición socio-económica”.

La Constitución Nacional de Brasil de 1988 incorporó el derecho a la salud como un derecho de todos y consideró como un deber del Estado la garantía de este derecho “mediante políticas sociales y económicas que apunten a reducir el riesgo de enfermedades y otros problemas de salud y el acceso universal a las acciones y servicios para su promoción, protección y recuperación”.

La proclamación de la salud como un derecho de todos bajo la Constitución Nacional de Brasil, o “sin distinciones” tal como fue enunciada por la OMS, introduce el tema de la equidad y la justicia tanto en el disfrute de la salud como en el acceso a las acciones y servicios de salud.

De acuerdo a Margaret Chan, Directora General de la OMS, el reporte de 2010 fue elaborado “en respuesta a una necesidad, expresada por países ricos y pobres por igual, de una guía práctica sobre los modos de financiar el cuidado de la salud. El objetivo era transformar la evidencia reunida en estudios de diversa procedencia, en un abanico de opciones para reunir recursos suficientes y remover las barreras financieras para el acceso, especialmente de los pobres”. Aún más, enfatiza la urgencia del tema en cuestión: “…en una época caracterizada tanto por una crisis económica como por aumentos en los costos de salud, a medida que las poblaciones envejecen, las enfermedades crónicas aumentan, y nuevos y más costosos tratamientos están disponibles”.

Y continúa: “En un tiempo en que los recursos monetarios son ajustados, mi consejo a los países es el siguiente: antes de buscar dónde recortar el gasto en salud, busquen primero oportunidades para aumentar la eficiencia”.

La primera referencia explícita a la “cobertura universal” por parte de la OMS, aparece en uno de los informes de las 58º Asamblea General de 2005, titulado Financiamiento Sustentable en Salud, Cobertura Universal y Seguro Social de Salud. Este documento lanza la transformación semiótica del derecho a la salud y el acceso igualitario y universal, en el concepto de “cobertura universal”, indeleblemente asociado con la “protección del riesgo financiero”, y la búsqueda de mecanismos alternativos para el financiamiento del sector salud.

En el reporte de 2010, el orden de las expresiones finalmente se invierte, y el financiamiento del sector salud como el “camino hacia la cobertura universal” se vuelve el tema central. Y en la apertura de la 65º sesión de la Asamblea Mundial de Salud, la Directora General de la OMS proclamó: “La cobertura universal de salud es el concepto más poderoso que la salud pública tiene para ofrecer”.

El mensaje de la OMS contenido en el informe del 2010 prosigue enfatizando los determinantes de la situación de la salud: “Las circunstancias en las cuales las personas crecen, viven, trabajan y envejecen, influencian en gran medida  a manera en que viven y mueren. Reducir las desigualdades en estas áreas reducirá las desigualdades en salud”. Y acerca de la Cobertura Universal: “… los Estados Miembros de la OMS se comprometieron en 2005 a desarrollar sistemas de financiamiento de salud tal que toda la población tenga acceso a los servicios y no sufra apuros financieros al pagar por ellos. Esta meta fue definida como cobertura universal, a veces llamada cobertura universal de salud”.

La primera referencia alude al reporte de la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud, que resaltó los factores condicionantes del estado de la salud que tienen mayor impacto que aquellos factores resultantes de las prestaciones de salud en sí mismas.

Para garantizar el derecho a la salud, es necesario examinar los diferentes procesos en curso en los países y que se relacionan al empleo e ingresos, educación, vivienda, saneamiento y medio ambiente, alimentación, reforma agraria y desarrollo social, entre otros. Como regla general, las inversiones y los servicios de interés colectivo son financiados por los impuestos y otras recaudaciones que integran el presupuesto gubernamental en sus diferentes niveles. El destino final de los fondos de ese conjunto de recursos fiscales es detallado en los presupuestos y planes de inversión, en los cuales se explicitan las decisiones, tanto para defensa, educación, y salud como así también pago de intereses y servicios de deuda. Esta digresión apunta a demostrar la debilidad del argumento que sostiene la necesidad de un mecanismo de financiamiento específico para materializar una política específica. ¡Las intervenciones gubernamentales tienen lugar por las reservas conjuntas de impuestos y otras recaudaciones públicas!

También deberíamos examinar su expresión tanto en lo que respecta a la apropiación de recursos sociales a través de mecanismos fiscales (justicia fiscal) como al destino de estos recursos recaudados (justicia distributiva). Si los servicios de salud son de interés público y son financiados por recursos públicos, no deberían estar sujetos a reglas y análisis diferentes.

Cobertura universal

El término “cobertura” clásicamente expresa el alcance de una determinada intervención en salud, como ser la proporción de mujeres embarazadas que reciben controles prenatales. Esto involucra una asociación entre prestación, acceso y uso. Otro uso del término corresponde a la posibilidad de efectivamente obtener la prestación. Esta posibilidad puede o no materializarse, ya sea por la abstención del derecho al uso o por la incapacidad de obtener la prestación deseada. En el caso del cuidado de la salud, cuando uno dice que una determinada unidad de salud “cubre” un número dado de individuos, esto no significa que ese número de individuos efectivamente utilice los servicios o esté posibilitado de acceder a ellos cuando lo necesite. Cobertura, entonces, difiere de acceso y de utilización. Hablar de cobertura universal sin cualificarla es un gran error, dado que uno podría asumir que la “cobertura” contributiva a un seguro social o privado siempre corresponderá a oportunidades de acceso y uso, lo cual no es cierto. Si aceptamos “cobertura” como “acceso y uso oportuno de servicios efectivos y de calidad cuando son necesarios”, el problema entonces desaparece. Cobertura debe significar acceso y uso sin barreras, y no solamente “tener el derecho a”.

Cobertura, entonces, difiere de acceso y de utilización. Hablar de cobertura universal sin cualificarla es un gran error.

 

Existen numerosas barreras al acceso, tanto en lo que respecta a la demanda como a la oferta de prestaciones. Desde el punto de vista de la demanda, la “barrera financiera” es ciertamente una barrera significativa, pero no es la única, y no siempre es la principal. Varía de acuerdo al servicio requerido para satisfacer determinadas necesidades.

Además, ¿por qué vender la idea de reservas específicas como la idea central para el financiamiento del sector salud? Si los “determinantes sociales de la salud” existen, ¿por qué crear fondos o recaudaciones específicas para el cuidado de la salud y no para cada una de las políticas correspondientes a la larga lista de los “determinantes”? ¿Serían seguros privados, reconocidamente selectivos y subsidiados, una parte de los beneficiarios de estos fondos de reserva? ¿Existe un “subtexto” para este texto?

Finalmente, una última referencia al informe: ¿por qué la cuestión de la equidad es presentada como subordinada a la idea de “protección financiera” para los pobres? Curiosamente, los postuladores del supuestamente innovador concepto de “cobertura universal” pasan por alto el serio problema de la provisión de acuerdo a la clase social y el tipo de protección garantizada por las diferentes modalidades de aseguramiento, público o privado, esto es, segmentación en la “canasta” y en la calidad de los cuidados garantizados. Las conclusiones de la convención en el Centro Bellagio, promovida por la Fundación Rockefeller y titulada Futuros Mercados de Salud, puede ayudar a esclarecer la fuerza de la propuesta de una “cobertura universal” en oposición a “Sistemas Universales de Salud”: “agentes influyentes del mercado tales como la industria farmacéutica, organizaciones hospitalarias, asociaciones de proveedores y compañías de seguros son proclives a aumentar la presión para atraer financiamiento público y privado, particularmente en los países de ingresos bajos y medios para que adopten políticas para financiar los seguros de salud como medio para alcanzar la Cobertura Universal de Salud”.

Si los “determinantes sociales de la salud” existen, ¿por qué crear fondos o recaudaciones específicas para el cuidado de la salud y no para cada una de las políticas correspondientes a la larga lista de los “determinantes”?

 

¿Estaremos con “el concepto más poderoso que la salud pública tiene para ofrecer” avanzando rápidamente hacia la transformación de la salud en una mercancía y aniquilando el principio de que son las necesidades de salud – y no la capacidad de pagar por las prestaciones o de contribuir a fondos específicos- las que deberían determinar el acceso y el uso de los servicios de salud?

 

· José Carvalho de Noronha ·

Médico. Magíster en Medicina Social y Doctor en Salud Colectiva por la Universidad del Estado de Río de Janeiro. Entre otras cosas, pertenece a la Fundación Oswaldo Cruz donde coordina la iniciativa de Prospección Estratégica del Sistema de Salud brasileño y es investigador del Laboratorio de Información de Salud.