“Aprendí de y con mis pacientes”

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El último cuarto del siglo XX estuvo marcado fuertemente por el surgimiento de la pandemia del VIH-Sida. En nuestro país, el proceso de maduración social atravesó dificultosas idas y vueltas hasta llegar al día de hoy. Pedro Cahn es un protagonista y referente ineludible en esta materia. Pasado, presente y futuro se cruzan en la conversación de un apasionado por la salud y el debate público.

¿Qué recordás de los primeros casos de la pandemia de VIH-SIDA en el mundo y en Argentina?

Empezaron como casos aislados que, casi en su totalidad, afectaban a hombres que tenían sexo con otros hombres. Llegaban ya muy avanzados y morían en pocos meses. Mi vida profesional hasta ese momento era igual a la de cualquier médico, no tenía ninguna preparación para entender las cuestiones de diversidad sexual y ni el uso de substancias que rápidamente se asociaron con esta patología. Aprendí de y con mis pacientes muchas cosas. Padecimos juntos la discriminación de los mismos profesionales que nos dedicamos al tema. Nos quisieron sacar del hospital, tuvimos prohibido internar pacientes durante un par de años. Fue muy doloroso. Por eso hay que reconocerle un rol fundamental a los colectivos de pacientes afectados por esta enfermedad. Si no hubiese sido por la lucha de las organizaciones de la comunidad de pacientes, no hubiéramos avanzado tan rápido en ciencia, incluyendo el tratamiento. Creo que se ha avanzado mucho, pero queda un largo camino por recorrer, en relación a derechos, acceso a la salud y no discriminación. Estos colectivos fueron fundamentales también en cuestiones tales como la conquista del matrimonio igualitario y la ley de identidad de género. En general tienen un fuerte vínculo con las organizaciones de derechos humanos.

“Hay que reconocerle un rol fundamental a los colectivos de pacientes afectados por esta enfermedad. Si no hubiese sido por la lucha de las organizaciones de la comunidad de pacientes, no hubiéramos avanzado tan rápido en ciencia, incluyendo el tratamiento.”

 

¿Cuál creés que es la tarea más importante que hoy lleva adelante la Fundación Huésped?

Trabajamos en la prevención, la investigación de nuevas alternativas terapéuticas y en la defensa de derechos. Impulsamos además la educación de la población en general y de los trabajadores de la salud, en particular sobre temas como el VIH, la hepatitis, otras enfermedades de transmisión sexual (ITS), la tuberculosis y la salud sexual y reproductiva. De cara al futuro nos preocupa mucho lo que puede suceder con las poblaciones vulneradas por el actual modelo económico que vivimos en la Argentina. Hoy, por ejemplo, sabemos que zika es una ITS y, por lo tanto, nos ocupa todo lo relacionado a ella. Ojalá podamos poner estos temas en la agenda.

¿Cómo ves actualmente la situación sanitaria en el país?

No es posible hablar de salud en abstracto. Una cosa son las políticas específicas sanitarias o las que dependen estrictamente del Ministerio de Salud y otra cosa es la salud a secas. Cuando hablamos de salud en general nos referimos a las condiciones de vida de la gente que van desde la alimentación, el acceso al agua potable, el acceso a cloacas, una vivienda digna, que se tenga trabajo, etcétera. Todo eso, obviamente, no necesito explicarlo, se ha deteriorado durante el año 2016 y lo que va del 2017. Por eso, en salud, aun cuando las políticas de salud hubieran sido perfectas, que no lo fueron, estamos peor. En algunos casos ya se está viendo, pero en otros se va a empezar a ver cuando tengamos los nuevos indicadores que tienen que ver con mortalidad infantil, con la cobertura de programas que fueron muy exitosos, como el programa de vacunación y otras áreas que se están viendo resentidas. Entonces, en la medida en que la situación social se deteriora, la situación en salud también empeora. Sumado a que en el área específica de gobierno, tuvimos una conducción errática en la cual, me parece que hubo más preocupación en desarmar lo que había antes que por armar una alternativa nueva, que podía ser buena, regular o mala, pero que ni siquiera tuvimos la oportunidad de criticarla porque no aparece un plan claro.

Para un ministerio que desde Cavallo en adelante, es prácticamente un ministerio sin hospitales, sin efectores, como Educación es un ministerio sin escuelas. Una de las peores cosas que sucedieron en la década del noventa fue cuando se provincializó y a su vez se municipalizó la salud. Porque no es lo mismo un poderoso Ministerio de Salud en la Avenida 9 de Julio manejando una red de salud nacional que el intendente de Quitilipi teniendo que arreglarse con su salita con el presupuesto que le caiga de la provincia, que a su vez, depende de las transferencias del Estado Nacional. Ese esquema da para que la Ciudad de Buenos Aires, con PBI per cápita que es cinco veces más alto que el de las provincias más pobres, pueda resolver, o por lo menos debería poder resolver aunque en muchos casos no resuelve, los problemas de la agenda de salud. Mientras que, en las provincias “inviables”, según el lenguaje de Cavallo, esto queda a la buena de Dios.

“No es posible hablar de salud en abstracto. Una cosa son las políticas específicas sanitarias o las que dependen estrictamente del Ministerio de Salud y otra cosa es la salud a secas.”

 

Retomando esto que planteás, ¿tenemos un Ministerio de Salud frenado? Un hecho importante es que se ven muy pocas compras publicadas en el Boletín Oficial.

Sí, además, yo diría que para un gobierno que hace de la comunicación el centro de gravedad de su gestión, salud es un tema que vende poco. Salvo cuando tenemos un alarma, si viene el dengue, la gripe, el cólera o lo que sea, entonces ahí sí vende. Pero si no, es un tema con poco atractivo para los medios y por lo tanto está relegado. En ese sentido.

¿cómo observás que han manejado la comunicación respecto del dengue?

Lo que sucede con esto es que se parte de un vicio fundamental. Todo lo que se dice es correcto pero es completamente insuficiente, porque el tema no puede ser solamente que la señora de vuelta el cacharro en el fondo de su casa o vacíe el plato del perro. Por supuesto hay que emitir activamente estas recomendaciones pero no alcanza para completar una política pública. Hay gente que si no vas y la ayudás a descacharrar con una acción territorial no va a poder cumplir con esa medida preventiva. No se puede dar por sentado que al emitir un mensaje por televisión todos las recepciones serán iguales, porque no te lo recibe igual un tipo con educación universitaria, secundaria, primaria incompleta o analfabeto. La obligación de la política de salud es llegar a todos pero fundamentalmente a los que menos acceso tienen por limitaciones educativas, sociales, o lo que sea. Y eso me parece que no está. Por eso, el mensaje del Dengue está bien, pero ¿alcanza? No, no alcanza.

¿Cómo ves el funcionamiento de la política de inmunizaciones del Estado Nacional?

Le pidieron la renuncia a Carla Vizzotti que fue fundamental en la construcción del programa y que hoy es asesora de la Organización Mundial de Salud en vacunas. Una persona que no llegó al cargo por influencias políticas, que hizo un trabajo fantástico y que estaba dispuesta a continuar con su tarea técnica. Respetada por todo el mundo, respaldada por la Sociedad Argentina de Infectología, respaldada por nosotros que en su momento hablamos y pedimos que no la saquen.

¿Y en materia de accesibilidad de medicamentos?

Yo te diría que lo que es muy preocupante es el tema de los medicamentos para la tuberculosis. En el programa de VIH hubo en dos momentos del año pasado un faltante de nevirapina y después hubo un faltante de darunavir pero esto tuvo más que ver con la burocracia de las licitaciones, después hubo un laboratorio que no entregó a tiempo pero la verdad es que no hubo una decisión de parte del Estado.

¿Cómo es que un medicamento llega a estar disponible para el público? ¿Cuál es el rol de las multinacionales en ello?

La mayoría de los descubrimientos de nuevas drogas están hechos por laboratorios multinacionales. ¿Está bien que sea así? No, no está bien pero la realidad es como es y no como una quisiera. Es verdad que esos laboratorios hacen grandes inversiones para desarrollar drogas y en general lo que ocurre es que de aproximadamente de cien compuestos que se empiezan a ensayar in-vitro antes de llegar al desarrollo humano, llegan uno o dos al mercado. Por lo cual, se supone que ese producto tiene que pagarles el costo de inversión, que es altísimo pero no es tan alto como el que dicen los laboratorios porque te cargan un montón de gastos de publicidad y cosas así. Igual hay que reconocer que es una inversión alta y que tiene que tener un retorno porque si no, lamentablemente, el desarrollo de nuevas drogas no va a surgir. De ahí a tener una posición monopólica que te deje como esclavo de los mercados en los países con bajos poderes adquisitivos, donde han llegado, por ejemplo, a hacerle juicio al gobierno de Sudáfrica o al gobierno de Brasil. Después se tuvieron que echar atrás porque desde el punto de vista de la reputación de una compañía un juicio así no es rentable. Hacerle juicio al gobierno de Sudáfrica porque autorizó que una empresa de medicamentos genéricos fabrique un medicamento para el tratamiento del VIH es como para tirarte encima a todo el mundo, a la prensa internacional, etcétera. Los medicamentos tienen un plazo de protección de patentes que generalmente es quince años. A veces se las ingenian con una técnica que se denomina evergreen para agregar, por ejemplo, un poquito de vitamina B12 y conseguir una extensión de patente por cinco años más.

Es decir, duran entre quince y veinte años. Una vez que vence esto, es un medicamento genérico. O sea que si vos te pones una fábrica de medicamentos y querés fabricar aspirina, no tenés que pagar regalías a nadie porque la aspirina tiene muchísimos años. Luego están las copias que son producciones en las que generalmente el denominado Ingrediente Farmacéutico Activo (IFA), el corazón del medicamento, viene de la India o ahora actualmente algunos vienen de China, pero básicamente India es el gran productor de los agentes farmacéuticos, y luego viene acá y se lo fracciona, se lo empaqueta, se le pone en blister, en la cajita y se vende. Más barato que el medicamento original, pero no tremendamente más barato porque convengamos que las compañías de genéricos son también empresas privadas en la Argentina y no hacen beneficencia y hacen lo que se conoce como el efecto murciélago, se cuelgan del precio más alto. Si el original cuesta $1000, ellos lo venden a $910. En realidad el costo es $80, te lo tendrían que vender, con una rentabilidad razonable, a $120, $150, pero te lo venden a $910. Que es más barato que el otro y como en los mecanismos de compras en el Estado, vos estás obligado a comprar el producto más barato siempre y cuando respondan a las mismas características. ¿Cuál sería la solución desde una perspectiva en donde las cosas fueran como uno cree? Bueno, la producción estatal de medicamentos.

¿Cómo ves este desarrollo en nuestro país?

Hay capacidad instalada, no para producir cualquier cosa, eso es mentira. No podríamos tener una autodeterminación de 100% de toda la medicación que hay en el país porque hay biológicos que son complicados. De hecho se armó una industria nacional biológica durante el gobierno de Cristina Kirchner, cuando se hizo una alianza entre dos empresas farmacéuticas argentinas y el Ministerio de Salud de la Nación. Ahí tenemos un modelo de alianza público-privada. El Estado solo no lo podría hacer. En la época de Ginés, él promueve una ley, que tuvo sus idas y vueltas con mucho lobby, sobre todo en el Senado. Y tuvieron que sudar la gota gorda para que fuera aprobado, por la cual los médicos no podemos recetar una marca, sino tenemos que recetar el genérico. Por ejemplo: yo no puedo recetar “Amoxidal”, tengo que recetar amoxicilina. Y el farmacéutico está obligado a ofrecerle al paciente todas las marcas, el “Amoxidal”, el “Penamox” y otras cinco más con estos precios. Se supone que si están en poder del farmacéutico para ofrecerlo, ANMAT ha hecho los controles correspondientes y la medicación se puede usar.

¿Y respecto de los genéricos en el tratamiento del VIH?

De hecho, una buena proporción de los tratamientos son medicamentos genéricos y te digo la verdad, los resultados son muy similares. Eso tiene una explicación sencilla, una vez el director de una multinacional me dijo “lamentablemente para nosotros, fabricar un mal genérico no es más barato que fabricar un buen genérico”. Es decir, la compañías no ganan nada al fabricar un mal genérico porque tienen costos que son constantes, la cajita te cuesta lo mismo, el blíster te cuesta lo mismo, el excipiente te cuesta lo mismo y la verdad es que no hay diferencias. Puede darse que vos le estés pagando a una empresa por 600 miligramos de una droga y te estén entregando 612 o 587 pero la verdad no cambia en nada. Por eso los resultados a escala poblacional son lo mismo.

¿Cuál es, entonces, la importancia de la Ley de Genéricos?

Permite que existan una cantidad de laboratorios en Argentina que fabrican genéricos y que a su vez generan una cantidad de puestos de trabajo, etcétera, que es un factor que hay que considerar en esta época y permite una competencia con el producto original, si vos derogás la Ley de Genéricos y volvés a permitir que el médico recete solamente el medicamento original, la tendencia es a recetar una marca en espacial, primero porque es el primer nombre que se conoció, nació la marca y el producto, además las empresas suelen tener fuerzas de venta que vienen, te visitan en el consultorio, te traen la lapicera y te traen la cajita y por ahí te invitan un viaje, etcétera. Es una estrategia de marketing para venderte algo. El gran tema con los medicamentos es que prácticamente es la única circunstancia en la cual el tipo que indica la compra no es el que la paga. O sea, yo me voy a comprar un televisor, voy a una casa de artículos para el hogar, elijo mi televisor, me gusta uno de cuarenta porque quiero ver fútbol y digo “uy tengo que pagarlo”. Es decir, llego a la caja y veo cuánto sale, miro si hay cuotas o no, decido. Yo acá como médico te receto algo, te doy la receta y entonces, o lo pagás vos, o lo paga tu obra social, el Estado o tu prepaga, pero yo no lo pago. El costo de tu medicamento a mí no me afecta, pero yo soy el que indica la compra. Vos no sos el que indica la amoxicilina, soy yo. Entonces es un mecanismo muy particular casi único en términos de marketing donde vos tenés que ejercer la presión de venta sobre el que prescribe pero que no es el que paga. Por eso es importante que existan los genéricos porque permiten una competencia de los precios, limitada pero competencia al fin.

Vale aclarar que en el campo de VIH los genéricos hicieron prácticamente una revolución en términos de acceso a medicamentos.

Sí, y de hecho las discusiones que tenemos acá no existen en otras partes del mundo porque las empresas multinacionales, algunas de ellas, directamente le transfieren la tecnología, ellos dicen sin costo, yo creo que debe tener un pequeño retorno del 1 o 2 % sobre la venta, a empresas de genéricos de África. Ellos abandonan ese continente. Se dan cuenta que su negocio está en vender en Europa, Estado Unidos, Japón y en forma intermedia, porque los venden a otros valores, en América Latina, Tailandia, Singapur y algunos países de Asia que tienen economías intermedias, digamos. Hoy ya no hay guerra de genéricos en África, directamente la compañía multinacional cede a una empresa de genéricos en África la tecnología, el know-how y le dice “producí”…

“Es importante que existan los genéricos porque permiten una competencia de los precios.”

 

En relación a Hepatitis C y la campaña que se hizo durante el 2015 para el acceso a los medicamentos sofosbuvir y daclatasvir, uno de los compromisos que se había asumido desde la Dirección era ampliar el criterio de inclusión y que no solo estuviera reservado para los pacientes más críticos.

No, hasta donde yo sé la Dirección de VIH-SIDA no amplió ese criterio. Lo que pasa es que está circulando, por el proceso de las aguas de la burocracia del ministerio, una carpeta con las compra de mil tratamientos más pero hoy no hay mil tratamientos en espera. Lo que pasa es que no pueden encontrar a la gente porque no se hacen campañas de detección de Hepatitis C, que es lo que deberían hacer.

 

· Pedro Cahn ·

Es Jefe de la Unidad de Infectología del Hospital Juan A. Fernández y Profesor Adjunto del Departamento de Medicina, Orientación Infectología, de la Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Es Director Cientíico de Fundación Huésped desde 1988. Es también miembro del Consejo de Gobierno de la Sociedad Internacional de Sida (IAS) desde el 2002 y miembro del Consejo de la Sociedad Internacional para Enfermedades Infecciosas (ISID).

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